Yetişkinlerde Hacim Azalması

Özet

Hacim azalması, ekstraselüler sıvı hacminde tuz ve su kaybının alımı aştığı bir durumdur ve kanama, kusma, ishal, aşırı diürez veya sıvının üçüncü alanlarda sekestrasyonu gibi çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkar. Hastalar başlangıçta susuzluk, yorgunluk, halsizlik, postural baş dönmesi, taşikardi ve kas krampları gibi nonspezifik semptomlar bildirirken, hemodinamik telafi mekanizmalarının yetmemesiyle hipotansiyon, azalmış organ perfüzyonu, yükselen laktat ve şok tablosu gelişebilir. Dehidratasyon (saf su kaybı ve hipertonisite) ile hacim azalması (intravasküler hacim kaybı) farklı patofizyolojilere sahip olup birlikte bulunabilir ve tedavi seçimleri elektrolit durumunu ve osmolaliteyi de dikkate alacak şekilde yapılmalıdır. Hafif vakalarda oral rehidrasyon yeterliyken orta-şiddetli ve şok durumlarında hızlı intravenöz izotonik kristaloid bolusları, gerekirse kan transfüzyonu ve altta yatan nedenin acil tedavisi gereklidir. Dengeli kristaloidler yoğun bakımda normal salin yerine tercih edilebilir; hidroksietil nişasta kullanımından kaçınılmalıdır.

Tanı

Hacim azalması tanısı ayrıntılı öykü, dikkatli fizik muayene ve uygun laboratuvar ile görüntüleme testlerinin kombinasyonuna dayanır. Ortostatik hipotansiyon, postural taşikardi veya postural baş dönmesi gibi dinamik bulgular önemli ipuçları verir; aktif kanama belirtileri veya travma varlığında erkenden kanamayı dışlayacak bulgular aranmalıdır. Laboratuvarda tam kan sayımı, elektrolitler, üre ve kreatinin, laktat, idrar spesifik ağırlığı, rastgele idrar sodyumu ve idrar klorürü ile fraksiyonel atılımlar (FENa, FEüre) prerenal durumun ve hacim azalmasının etiyolojisinin ayrımında yol gösterir. Görüntüleme (abdominal ultrason, BT) üçüncü alan sekestrasyonunu, asit veya iç kanamayı göstermede; endoskopik girişimler gastrointestinal kanama kaynağını tanımlamada kullanılır. Klinik olarak hemodinamik instabilite mevcutsa tedavi geciktirilmeden başlanmalı, izlemde hayati parametrelerin ve idrar çıkışının sık monitorizasyonuyla yanıt değerlendirilmelidir.

Tedavi

İlk hedef intravasküler hacmi hızla geri kazanmak, venöz dönüşü ve kalp debisini iyileştirerek doku perfüzyonunu korumaktır. Akut kanamalarda hızlı izotonik kristaloid resüsitasyonu başlatmak ve mümkün olunca erken kan transfüzyonu ile hemoglobin ve intravasküler hacmi desteklemek gereklidir; koagülopati varsa taze donmuş plazma gerekebilir. Gastrointestinal kusma/ishale bağlı orta ve şiddetli kayıplarda başlangıçta izotonik kristaloidler tercih edilir; belirgin hipernatremide veya su eksikliği baskınsa sonra hipotonik çözeltiler (0.45% NaCl) kullanılabilir. Dengeli kristaloidler yoğun bakımda ve sepsisli hastalarda normal saline tercih edilir; HES ürünlerinden kaçınılmalıdır. Hafif kayıplarda oral rehidrasyon çözeltileri ve elektrolit takviyesi yeterlidir. Sıvı hızını bolusları takiben dinamik parametrelerle yönlendirmek; gerekiyorsa vazopresör desteği başlamak (örn. norepinefrin) ve elektrolit ile asit–baz bozukluklarını laboratuvar sonuçlarına göre düzeltmek temel prensiplerdir.