STEMI YÖNETİMİ

ST Elevasyonu Miyokard Enfarktüsü acil müdahale gerektiren hayati bir durumdur. İşte basamaklar:

1. İlk Müdahale

• Defibrilatöre monitörize edin.
• VF gibi ölümcül aritmiler için hazırlıklı olun.
• Oksijen Desteği: $SpO_{2}<\%92$ ise nazal $O_{2}2~L/dk$ başlayın. Normal oksijen seviyelerinde rutine gerek yoktur.

2. İlaç Uygulamaları

• Aspirin: 300 mg ezip çiğnetin. Hapı direkt yutturmayın!
• Heparin: 5000 İÜ IV puşe yapın.
• PPI (Pantoprazol): Gerekirse 40 mg IV puşe uygulayın.

3. Analjezi ve Anksiyete Yönetimi

Ağrı kontrolü kritik önemdedir. İşte seçenekler:

• Morfin: Doz: 3 mg IV yavaş puşe. Gerektiğinde tekrarlanabilir.
• Not: Hipotansiyon riski olanlarda dikkatli kullanın.
• Fentanil: Doz: 25-50 mcg IV yavaş puşe, gerekirse tekrarlanabilir.
• Not: Morfine göre daha az hipotansiyon riski vardır.
• Parasetamol (IV/Oral): Doz: 1 gr IV ya da oral, 4-6 saatte bir.
• Avantaj: Kardiyovasküler sisteme minimal etkisi vardır.
• Ketamin (Düşük Doz): Doz: $0.1-0.3~mg/kg$ IV.
• Not: Hipotansiyonu olmayan hastalarda alternatif olabilir.
• Contramal (Tramadol): Doz: 50-100 mg IV ya da oral.
• Not: Orta şiddetli ağrılarda kullanılabilir. Serotonin sendromu riski nedeniyle dikkat edilmelidir.
• Nitrogliserin:
  • İsordil 5 mg sublingual.
  • Nitrolingual sprey 2-3 puf.
  • Perlinganit ampul $10~mcg/dk$ infüzyon.
• Not: Hipotansiyonu olmayan anginal ağrılarda tercih edilir.

Anksiyete Yönetimi:

Anksiyete, sempatik aktiviteyi artırarak kardiyak yükü artırabilir. Kontrolü için:

• Midazolam: Doz: 1-2 mg IV yavaş puşe.
• Not: Hızlı etkili ve güvenli bir seçenektir.
• Fentanil: Ağrıyı ve anksiyeteyi birlikte kontrol eder.
• Diazepam: Doz: 5-10 mg IV. Ancak uzun etkili olması nedeniyle genelde önerilmez. Midazolam daha iyi bir alternatiftir.

4. EKG Kayıtlarının Belgelendirilmesi

• EKG'yi çekin ve kaydedin.
• Her çekilen EKG belgelendirilmeli ve hasta dosyasına eklenmelidir.
• Değişiklikler netleştirilmeli ve zaman damgası eklenmelidir.

5. Sevk ve Kardiyoloji Konsültasyonu

• Zaman = Myokard.
• Hızlıca sevki ve anjiyoyu organize edin.

6. 112 Komuta Kontrol Merkezi ile Koordinasyon

• En hızlı şekilde anjiyoya alınmasını sağlayın.
• 112 KKM ile iletişim kurarak olayın STEMİ olduğu netleştirilmeli.
• Gerektiğinde sevk sürecini hızlandırın ve gecikmeleri önleyin.

7. P2Y12 İnhibitörleri

• Kardiyoloğunuzla planlayarak birini seçin ve yükleme dozunu verin:
• Klopidogrel (Plavix): 600 mg (8 tablet).
• Tikagrelor (Brilinta): 180 mg (2 tablet).
• Prasugrel (Effient): 60 mg (6 tablet).

8. Kardiyojenik Şok Durumunda

• İnotrop ajanları (dopamin/dobutamin) düşünün.
• Elektriksel kardiyoversiyon: 150 J ile başlayın.

9. VF (Ventriküler Fibrilasyon) Yönetimi

• Nabız alınamazsa hemen KPR'ye başlayın.
• Defibrilasyon dozu: 150 J (çocuklarda 4 J/kg).
• 3 şok sonrası: Amiodaron: 300 mg (2 ampul) 10 cc dekstroz içinde IV puşe.

10. Arrest Durumu ve Trombolitik Kullanımı

STEMİ hastası arrest olmuşsa:

• Öncelik KPR ve defibrilasyondur.
• Trombolitik tedavi düşünülmelidir: Alteplaz: 15 mg IV bolus, ardından $0.75~mg/kg$ (30 dk'da) ve $0.5~mg/kg$ (1 saatte).
• Kontrendikasyonlar (aktif kanama, yakın dönemde geçirilmiş inme vb.) dışlanmalıdır.

Olgu Sunumu

1. Giriş ve Hasta Bilgileri:

68 yaşında erkek hasta, bilinen HT, DM ve hiperlipidemi öyküsü mevcut. 40 paket-yıl sigara içme öyküsü var. Başvuru nedeni, yaklaşık 30 dakikadır devam eden göğüs ortasında baskı tarzında ağrı.

2. Şikayet ve Anamnez:

Ağrı sol kola ve çeneye yayılıyor. Soğuk terleme ve mide bulantısı eşlik ediyor. Daha önce benzer bir ağrıyı kısa süreli yaşamış ama bu defa ağrı daha uzun sürdüğü için başvurmuş.

3. Fizik Muayene ve Vital Bulgular:

Hasta huzursuz, soğuk terli, ağrılı. TA: $90/60$ mmHg, Nabız: $48/dk,$ $SpO_{2}$: %91, solunum sayısı $24/dk$ glukoz $198~mg/dL$ Kalp ve akciğer oskültasyonları doğal.

4. EKG Bulgusu:

EKG Görüntüsü

Yapılan 12 derivasyonlu EKG'de inferior derivasyonlarda yani DII, DIII ve aVF'de ST segment elevasyonu izlendi. aVL'de karşılık gelen ST depresyonları mevcut.

5. Tanı:

Hasta STEMİ tanısı aldı. Lokalizasyon: Inferior STEMİ.

6. İlk Müdahale ve Tedavi Adımları:

Hasta monitörize edildi ve $SpO_{2}<\%92$ olduğundan nazal $O_{2}$ başlandı. Aspirin 300 mg ezilerek çiğnetildi. 5000 IU heparin (1cc) IV puşe verildi. Hipotansiyonu olması nedeniyle morfin yerine 25 mcg fentanil uygulandı.

Ağrıya ve anksiyeteye yönelik 1 mg midazolam IV verildi. Nitrat verilmedi çünkü TA düşüktü.

7. EKG Belgelendirme:

EKG sisteme kaydedildi, zaman damgası eklendi. Takip EKG'leri için izlem planlandı.

8. Konsültasyon ve P2Y12:

Kardiyoloji ile görüşüldü. Hastanın primer perkütan girişim (PCI) için uygundu. Klopidogrel 600 mg yükleme dozu verildi.

9. Kardiyojenik Şok ve VF Riski:

TA düşük ve bradikardi mevcuttu. Dobutamin başlanması planlandı. VF riski nedeniyle defibrilatör hazırlandı. Hasta monitorize şekilde takip edildi.

10. Sevk ve 112 İletişimi:

Hasta STEMİ tanısı ile 112 komuta kontrol merkezi aracılığıyla en yakın PCI merkezine sevk edildi.