Uygunsuz Antidiüretik Hormon Sendromu

Özet

Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu, arginin vazopressin (AVP) aktivitesinin uygunsuz artışı ve buna bağlı serbest su atılımının bozulması sonucu oluşan, euvolamik hipotonik hiponatremi tablosudur. Klinik spektrum asemptomatik hafif sodyum düşüklüklerinden akut nörolojik bozukluklara kadar uzanır; bulantı, baş ağrısı ve hafif bilinç değişiklikleri sık görülürken, şiddetli vakalarda nöbet, koma ve serebral ödem gelişebilir. Tedavi hedefi beyin ödemini önlemek ve serum sodyumunu güvenli hızlarda düzeltmektir; akut sever semptomlarda intravenöz %3 NaCl ile hızlı ama kontrollü yükseltme, daha hafif ve kronik vakalarda sıvı kısıtlaması, altta yatan nedenin düzeltilmesi ve gerektiğinde vazopressin reseptör antagonistleri veya diüretik kombinasyonları uygulanır. Tedavi sırasında aşırı düzeltme merkezi pontin miyelinoliz riskini artırdığı için sık izleme zorunludur.

Tanı

Tanı hipotonik hiponatremi varlığında euvolami, yüksek idrar osmolalitesi (>100 mOsm/kg), idrar sodyumunun genellikle >30 mmol/L olması ve tiroid ile adrenal fonksiyonların normal olması esasına dayanır. Pseudohiponatremi, hipovolemi, hipervolemi ve renal yetmezlik dışlanmalıdır. Tanıda laboratuvarlar; serum sodyum, serum osmolalitesi, idrar osmolalitesi, idrar sodyumu, serum üre ve ürik asit ile sabah kortizol ve TSH ölçümlerini içerir. Gerekli olduğunda normal salin infüzyonu testi, fraksiyonel atılım ölçümleri ve nadiren plazma AVP düzeyi değerlendirilir. Ayırıcı tanılar arasında psikojenik polidipsi, hipovolemik hiponatremi, hipervolemik durumlar (kalp yetmezliği, siroz), beyin tuz kaybı ve diüretik kaynaklı hiponatremi bulunur.

Tedavi

Tedavi, hastanın semptom ağırlığı ve hiponatreminin süresine göre belirlenir. Ağır nörolojik semptomlu akut hastalarda intravenöz %3 NaCl ile serum sodyumu 1–2 mmol/L/saat hızında ilk aşamada artırılarak nörolojik bulguların gerilemesi hedeflenir; 24 saatlik dönemde toplam artış sınırlandırılarak merkezi pontin miyelinoliz riski azaltılır. Hafif–orta semptomlu veya asemptomatik hastalarda temel yaklaşım günlük 1–1.5 L sıvı kısıtlaması ve altta yatan nedenin düzeltilmesidir. Kronik, sürekli SIADH olgularında ikinci basamak seçenekler arasında tolvaptan (kısa süreli ve izlem gerektiren kullanım), sodyum klorür tabletleri artı furosemid ve demeclocyclin gibi ilaçlar yer alır; ilaç seçimi yan etki profili ve kontrendikasyonlara göre yapılır. Tolvaptan ile hızlı su diürezisi beklenir; karaciğer toksisitesi riski nedeniyle 30 günden uzun kullanım, siroz ve karaciğer hastalığı olanlarda kaçınılır. Furosemid hipertonik solüsyonla kombine edildiğinde idrar elektrolitleri izlenerek aşırı düzeltme riski minimize edilir. Yeni yaklaşımlar arasında SGLT2 inhibitörlerinin osmotik diürez etkisi ile sodyum yükseltici potansiyeli araştırılmaktadır.