Üst Gastrointestinal Kanama Değerlendirmesi

Özet

Üst gastrointestinal kanama, duodenojejunal birleşim bölgesinde bulunan Treitz bağına yakın bir kaynaktan meydana gelen sindirim sistemi kan kaybını tanımlamaktadır. Akut üst gastrointestinal kanama durumu, hastada hemodinamik bozulma olsun veya olmasın, kendini parlak kırmızı kan kusma (hematemez), kahve telvesi görünümünde kusma, nazogastrik tüp aracılığıyla parlak kırmızı kanın geri gelmesi veya katran renginde, yapışkan dışkılama (melena) gibi çeşitli şekillerde gösterebilir. Özellikle çok hızlı ve şiddetli seyreden kanamalarda rektumdan parlak kırmızı kan gelmesi (hematokezi) nadiren görülebilir ve bu hastalar genellikle önemli derecede hemodinamik bozulma yaşarlar. Gelişmiş ülkelerde kanamanın en yaygın nedenleri peptik ülser hastalığı, erozyonlar, özofajit veya varisler olarak öne çıkmaktadır. Üst gastrointestinal kanama, Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık 250.000’den fazla hastane yatışına yol açmakta ve Birleşik Krallık’ta yılda 70.000 hastaneye yatışa neden olarak genel ölüm oranının yüzde 10 ila yüzde 11 seviyelerine ulaşmasına sebep olmaktadır. Ölüm oranı büyük çoğunlukla şiddetli kan kaybına bağlı gelişen hipovolemik şok ile ilişkilidir, bu nedenle hastanın hızlıca değerlendirilmesi, hemodinamik resüsitasyonun sağlanması ve uygun farmakolojik ile endoskopik müdahalelerin uygulanması tedavinin temel yaklaşımlarını oluşturmaktadır.

Tanı

Üst gastrointestinal kanama tanısında endoskopi, hem kesin tanıyı koymak hem de eş zamanlı olarak tedaviyi gerçekleştirmek için vazgeçilmez bir araç haline gelmiştir. Ancak, kapsamlı bir öykü alımı ve fizik muayene, hastaların acil servis ortamında hızla risk sınıflandırmasına tabi tutulmasını ve hastanede yatış ihtiyacı olanların belirlenmesini sağladığı için büyük önem taşır. Tanısal değerlendirmenin temel taşlarını tam kan sayımı ve koagülasyon indeksleri gibi laboratuvar testleri oluşturur; özellikle kanın ince bağırsakta sindirilmesi sonucu artan kan üre seviyesi bu durum için sıkça görülen bir göstergedir. Kan kaybının ciddiyeti, nabız, kan basıncı ve ortostatik değişiklikler ile kapiller dolum gibi fiziksel bulgularla değerlendirilmelidir, aynı zamanda karaciğer hastalığına ait belirtiler varis kanaması şüphesini kuvvetlendirir. Peptik ülser hastalığına bağlı kanamaların en kesin tanı ve tedavisi, hastaneye kabulden sonraki yirmi dört saat içinde, hasta hemodinamik olarak stabilize edildikten sonra yapılması önerilen özofagogastroduodenoskopi (OGD) ile sağlanır. Endoskopide kanamanın kaynağının belirlenemediği veya kontrol altına alınamadığı durumlarda visseral arteriografi veya BT anjiyografi gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulması gerekir.

Tedavi

Akut üst gastrointestinal kanama geçiren bütün hastalar hastaneye yatırılmalı, sürekli kalp izlemi ve nabız oksimetresi altında tutulmalıdır. Tedaviye hızla başlanmalı ve öncelikle iki adet geniş çaplı intravenöz hat (damar yolu) yerleştirilerek yeterli kan basıncını korumak amacıyla dengeli kristaloid sıvılar infüze edilmelidir. Aktif kan kaybı veya kalp iskemisi bulguları olan hastalara eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmalı ve kardiyovasküler hastalığı olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda transfüzyon eşiği 70 g/L (7 g/dL) olarak belirlenmeli, hedef hemoglobin düzeyi ise 70-90 g/L arasında tutulmalıdır. Koagülopatisi olan hastalarda taze donmuş plazma veya protrombin kompleks konsantresi gibi ajanlarla pıhtılaşma bozukluğu düzeltilmelidir, ancak bu durum endoskopi işlemini geciktirmemelidir. Farmakolojik tedavinin temelini, kanamanın tekrarlama riskini azaltmak amacıyla intravenöz veya oral olarak uygulanan bir proton pompa inhibitörü oluşturmaktadır. Varis kanaması şüphesi veya kesin tanısı olan hastalarda ise terlipressin veya oktreotid/somatostatin gibi vazopressin analogları kanama durana kadar veya belirtilen maksimum süre boyunca intravenöz olarak uygulanmalıdır. Sirozu olan tüm hastalar için profilaktik antibiyotik tedavisi başlanması, enfeksiyon ve tekrarlayan kanama riskini azaltarak hayatta kalma oranını iyileştirdiği için esastır. Endoskopik tedavide non-varis kanamalar için termal koagülasyon, mekanik klipsler veya hemostatik toz kullanımı tercih edilirken, varis kanamaları için varis ligasyonu veya skleroterapi yöntemleri uygulanmaktadır.