Trombotik Trombositopenik Purpura

Özet

Trombotik trombositopenik purpura (TTP) akut başlayabilen, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve belirgin trombositopeni ile karakterize, tedavi edilmezse yüksek mortalite taşıyan bir trombotik mikroanjiyopati sendromudur. Hastalıkta büyük von Willebrand faktörü (vWF) multimelerinin birikimine yol açan ADAMTS-13 aktivite eksikliği veya inhibitörleri sık rol oynar; sonuçta küçük damarlar içinde trombositçe zengin mikrothrombi oluşur. Klinik spektrum geniştir: ateş, böbrek disfonksiyonu, nörolojik değişiklikler ve kanama bulguları pentadı tanımlasa da çoğu olguda tam pentad görülmez. Periferik yaymada şistositlerin varlığı, yükselmiş LDH ve düşmüş haptoglobin hemolizi gösterir. Akut yönetimde acil plazma değişimi ve eş zamanlı immünsüpresyon ile trombosit sayısının normalizasyonu ve organ hasarının önlenmesi hedeflenir; caplacizumab ek ilaç seçeneklerinden biridir. Hastaların takip ve izleminde sık hematolojik kontrollerle nüks erken yakalanmaya çalışılır.

Tanı

TTP tanısı klinik bulguların, laboratuvar kanıtlarının ve ADAMTS-13 aktivite/inhibitor değerlendirmesinin bütünsel yorumlanmasıyla konulur. Akut başlayan şiddetli trombositopeni ile birlikte mikroanjiyopatik hemoliz (şistositler, yüksek LDH, düşük haptoglobin, negatif doğrudan Coombs) varsa yüksek olasılık akla gelir. ADAMTS-13 aktivitesi çok düşükse (tanımlayıcı sınırlar düşük aktiviteyi gösterir) ve inhibitör saptanırsa tanı doğrulanır; ancak ADAMTS-13 sonuçları genellikle acil karar gereksiniminden daha geç gelir, bu nedenle klinik şüphe durumunda plazma değişimine hızla başlanır. Ayırıcı tanıda HUS, atipik HUS, yaygın intravasküler koagülasyon, bağ dokusu hastalıklarına bağlı mikroanjiyopati ve ilaç ilişkili TMA’lar düşünülmelidir; eşlik eden bulgular ve özgül testler bu koşulların ayırımında yol gösterir. Tanısal yaklaşımda hematoloji danışmanlığı erken dönemde zorunludur ve ADAMTS-13 testleri erken örnekleme ile istenmelidir.

Tedavi

Akut edinilmiş TTP yönetiminin temel taşı hızlı başlanan plazma değişimidir; mümkün olan en kısa sürede ve tercihen başvuru sonrasındaki ilk 24 saat içinde plazma değişimine başlanmalıdır. Plazma değişimi ile birlikte yüksek doz kortikosteroid (örneğin oral prednizolon 1 mg/kg veya iv metilprednizolon 1 g/gün 3 gün) standart bakımın parçasıdır. Caplacizumab, vWF–trombosit etkileşimini hedefleyerek plazma değişimi ve kortikosteroidlerle kombine edildiğinde platelet yanıt süresini kısaltır ve bileşik kötü sonuçları azaltır; kullanımı seçilmiş erişkin hastalarda önerilir. Plazma değişimi mümkün değilse günlük plazma infüzyonu geçici bir köprü tedavisidir. Destekleyici tedavi olarak folat replasmanı, gerektiğinde eritrosit transfüzyonu ve kanama varlığında trombosit transfüzyonu düşünülebilir. Refrakter veya nüks eden olgularda rituximab, vincristine, siklofosfamid, siklosporin gibi immünsüpresif rejimler veya splenektomi seçenekleri kullanılabilir; rituximab remisyon sağlamada etkili bulunmuştur ve nüks oranını azaltabilir. Tedavi süresince plazma değişimi doz ve sıklığı hastanın trombosit yanıtı ve LDH seviyelerine göre ayarlanmalı, yanıt stabil olana dek sürdürülmelidir. Akut epizod çözüldükten sonra uzun dönem trombosit agregasyonunu azaltmak için düşük doz aspirin düşünülebilir; karar kanama riski ve trombosit seviyeleri göz önünde bulundurularak verilmelidir.