Trisiklik Antidepresan Aşırı Doz

Özet

Trisiklik antidepresan aşırı doz, hastanın zihinsel durumunda ani kötüleşme, sinüs taşikardisi, hipotansiyon ve EKG’de QRS genişlemesi gibi kardiyovasküler bozulma ile karakterize olup alınmayı izleyen ilk 1–2 saat içinde en belirgin klinik değişiklikler ortaya çıkar; ileri toksisitede geniş kompleks taşikardi ve ventriküler aritmiler gelişebilir. Tedavinin merkezinde solunum ve dolaşım desteği, kardiyak monitörizasyon ve düzenli EKG takibi bulunur; QRS süresinin 100 milisaniyenin altına indirilebilmesi için hipertonik sodyum bikarbonat bolusları uygulanır ve serum pH’ı 7.5–7.55 arasında sınırlandırılır. Hipotansiyonun ilk adımı hipoksi ve asidozun düzeltilmesi ile intravenöz sıvı ve bikarbonat uygulamasıdır; vazopresörler, glukagon, terlipressin veya ECMO gibi ileri girişimler yalnızca toksikoloji/yoğun bakım uzmanları ile danışılarak seçilir. Nöbetler için benzodiazepinler birinci basamak tedavidir; fenitoin kontrendikedir. Gastrointestinal dekontaminasyon erken alımlarda düşünülür ve ekstrakorporeal işlemler çoğunlukla etkisizdir ancak dirençli hipotansiyon veya kalp yetmezliğinde ECMO yaşamsal destek sağlayabilir.

Tanı

Tanı, anemnez, fizik muayene ve özellikle EKG bulgularının kombinasyonuna dayanır; antikolinerjik bulgular (sıcak kuru cilt, genişlemiş pupilla, idrar retansiyonu), zihinsel durum değişiklikleri, sinüs taşikardisi ve QRS genişlemesi klinik olarak kuşku oluşturur. Potansiyel toksik doz şüphesi olan hastalarda arteriyel kan gazı ile asidoz aranmalı, EKG sık aralıklarla tekrarlanmalı ve QRS >100 ms olması nöbet riskini artırdığı için agresif tedavi gerektirir. Serum TCA düzeyleri tanıyı doğrulayabilir ancak akut yönetimi yönlendirmek için hızlı ve güvenilir olmadığından öncelik verilmez; idrar toksikoloji bazı eş-alımları saptamada yardımcı olabilir. Ayırıcı tanılar arasında diğer sodyum kanal blokerleri, antikolinerjik ajanlar, ağır pulmoner emboli ve sağ kalp yüklenmesine neden olan durumlar bulunur ve EKG paterni, antikolinerjik semptomların varlığı ve klinik seyre göre ayrım yapılır.

Tedavi

Trisiklik antidepresan aşırı dozunda temel tedavi stratejisi, ilacın toksik etkileri tamamen ortadan kalkana kadar hava yolu, solunum ve dolaşım desteği sağlamaktır; EKG ve hemodinamik takip ile birlikte hipertonik sodyum bikarbonat QRS genişlemesi ve hipotansiyonun ilk basamak tedavisidir. Aktif kömür, alımdan sonraki erken dönemde emilimi azaltmak amacıyla oral tek doz olarak 1 g/kg ağızdan verilebilir ve yavaş salınım preparatlarında tekrarlanması değerlendirilebilir; orogastrik lavaj rutin olarak önerilmez. Aritmilerde asidoz, hipoksi ve elektrolit bozuklukları düzeltilmeli; sodyum bikarbonat yanıtsız yaşamı tehdit eden aritmilerde magnezyum sülfat, lidokain veya intravasküler lipid emülsiyonu gibi seçenekler danışılarak uygulanabilir. Hipotansiyonun yönetiminde önce sıvı resüsitasyonu ve bikarbonat kullanılır; noradrenalin veya fenilefrin gibi vazopresörler yalnızca uzman konsültasyonu ile başlanır; glukagon veya terlipressin yüksek dozlarda seçenek olabilmekle birlikte kanıt sınırlıdır. Nöbetler için benzodiazepinler ilk tercih olup dirençli nöbetlerde barbitüratlar veya propofol kullanılabilir; fenitoin kontraendikedir.