Toplum Kökenli Pnömoni (Yetişkinlerde, COVID-19 Dışı)

Özet

Toplum kökenli pnömoni (CAP), alt solunum yolu enfeksiyonu ile uyumlu semptomlar ve bulgularla, yani öksürük, nefes darlığı, plevral göğüs ağrısı, mukopurulent balgam, kas ağrısı ve ateş ile ortaya çıkar ve bu tabloya neden olabilecek başka bir açıklayıcı hastalık bulunmamaktadır. Yaşlı hastalar, daha sık olarak kafa karışıklığı veya mevcut kronik durumlarının kötüleşmesi gibi atipik belirtilerle başvurabilir ve muayenede belirgin göğüs bulguları veya ateş olmayabilir. Hastaneye yatırılan tüm hastalarda tanı, göğüs röntgeninde yeni bir gölgelenme (konsolidasyon) kanıtı ile doğrulanmalıdır, ancak ayaktan tedavi edilen hastalar için rutin olarak göğüs röntgeni istenmemelidir. Hastanın yönetim kararı, hastanede CURB-65 mortalite risk puanı veya toplumda CRB-65 şiddet puanı ile klinik değerlendirme birlikte kullanılarak, hastanın evde mi yoksa hastanede mi tedavi edileceğinin belirlenmesiyle alınır ve buna uygun tedavi seçeneği belirlenir. İlk tedavi, ulusal ve uluslararası kılavuzlar ile yerel epidemiyolojiye uygun olarak ampirik antibiyotiklerle başlatılır ve hastanede antibiyotikler başvuru sonrası dört saat içinde uygulanmalıdır. Orta veya yüksek şiddette CAP olan kişilerde, ideal olarak antibiyotiklere başlanmadan önce kültür için balgam ve kan örnekleri gönderilmeli; ayrıca Legionella ve pnömokok idrar antijen testleri düşünülmelidir. Oksijen satürasyonu yüzde doksan dördün altında olan hastalara, ya da karbon dioksit tutulma riski olan hastalarda yüzde seksen sekizin altında olanlara ek oksijen verilmelidir.

Tanı

Toplum kökenli pnömoni, hastane veya herhangi bir sağlık tesisinin dışında edinilen bir pnömoni olarak tanımlanmaktadır. Klinik tanı, ateşin otuz sekiz derecenin üzerinde olması, öksürük, mukopurulent balgam, plevral göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile birlikte alt solunum yolu enfeksiyonuyla ilgili bir grup belirti ve semptoma dayanır; fizik muayenede çatırdama sesi veya bronşiyal solunum gibi yeni odak göğüs bulguları saptanabilir. Yaşlı hastalar genellikle göğüs bulguları veya ateş olmaksızın, mevcut durumlarının kötüleşmesi veya kafa karışıklığı gibi spesifik olmayan şikayetlerle başvururlar. Hastane ortamında, akut alt solunum yolu enfeksiyonu belirtileri ve başka bir açıklama olmaksızın yeni radyografik gölgelenme kanıtı (konsolidasyon) ile CAP şüphesi oluşmalı ve hastaneye başvuran tüm şüpheli CAP hastaları için dört saat içinde göğüs radyografisi önceliklendirilmelidir. Hastalığın şiddetini değerlendirmek ve oksijen gereksinimini belirlemek amacıyla nabız oksimetresi kullanılmalı ve ölüm riski değerlendirmesi için CRB-65 veya CURB-65 skorları ile klinik yargı kullanılarak hastanın uygun yönetim yeri (ayaktan, yatarak, yoğun bakım) belirlenmelidir. Atipik sunumlar arasında, genç yetişkinlerde görülen Mycoplasma pnömonisinin boğaz ağrısı, baş ağrısı, bulantı, karın ağrısı ve ishal şeklinde ortaya çıkması sayılabilirken; Legionella pnömonisi genel rahatsızlık, ishal ve kafa karışıklığı şeklinde sunulabilir.

Tedavi

İlk tedavi, yerel epidemiyolojiye ve ulusal veya uluslararası kılavuzlara uygun olarak seçilen ampirik antibiyotiklerle yapılmaktadır ve antibiyotikler hastaneye başvurudan sonraki ilk dört saat içinde uygulanmalıdır. Hastanın yüksek, orta veya düşük şiddetli pnömoni olarak sınıflandırılması, tedavi algoritmasını belirler; örneğin, CRB-65 skoru üç veya daha fazla olan yüksek şiddetli hastalar hemen hastaneye yatırılmalıdır. Oksijen satürasyonu yüzde doksan dördün altında olan hastalara, ya da hiperkapni riski taşıyan hastalarda yüzde seksen sekizin altında olanlara ek oksijen reçete edilmeli ve hedeflenen aralıkta tutulmalıdır. Akut hastalığı olan ve hiperkapni riski taşımayan çoğu hasta için ek oksijen tedavisinde üst SpO2 sınırı yüzde doksan altı makuldür; hiperkapnik solunum yetmezliği riski taşıyan hastalar için ise yüzde seksen sekiz ile doksan iki arasında daha düşük bir hedef satürasyon uygundur. Tüm hastalar sıvı kaybı açısından değerlendirilmeli ve gerektiğinde intravenöz sıvı takviyesi yapılmalıdır; tam hareket edemeyen hastalar için venöz tromboemboli profilaksisi düşünülmelidir. Antibiyotik tedavisi alan hastaların yaklaşık yüzde onunda tedaviye yanıt alınamaz ve bu hastaların hastaneye yatış gereksinimi doğar; orta veya yüksek şiddette enfeksiyon belirtileri gösteren ve antibiyotiklere yanıt vermeyen her hasta acilen hastaneye yatırılmalıdır.