Toksik Şok Sendromu

Özet

Toksik şok sendromu, çoğunlukla A grubu Streptococcus pyogenes veya Staphylococcus aureus tarafından üretilen ekzotoksinlerin neden olduğu, hızla ilerleyebilen ve multisistem toksisiteye yol açabilen yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon tablosudur. Hastalar başlangıçta ateş, titreme, myalji, bulantı, kusma, ishal ve şiddetli ağrı gibi spesifik olmayan semptomlarla başvurabilir; buna karşın hızla hipotansiyon, septik şok ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Streptokokal TSS sıklıkla derin yumuşak doku enfeksiyonlarıyla veya nekrotizan fasiit ile ilişkilidir ve etkilenen hastaların önemli kısmında kan kültürleri pozitif bulunur; stafilokokal TSS ise menstrual ve nonmenstrual sunumlara ayrılır, tampon kullanımı, doğum sonrası enfeksiyonlar ve bazı cerrahi veya cilt lezyonlarıyla ilişkili olup kan kültürleri çoğu vakada negatif olabilir. Erken tanı, agresif destekleyici bakım, hızlı ampirik antibiyotik başlanması, uygun kaynak kontrolü ve gerektiğinde cerrahi debridman mortaliteyi azaltmak için esastır. İleri bakım gerektiren hastalar yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik destek, mekanik ventilasyon ve organ destek tedavisi almalıdır. Tedavi süresi enfeksiyonun derinliğine, bakteriyemi varlığına ve cerrahi bulgulara göre bireyselleştirilir; bakteriyemi varlığında genellikle en az 14 günlük tedavi önerilir. Uzun dönem izlemler nöropsikiyatrik sekeller ve organ hasarını yakalamaya yönelik planlanmalıdır.

Tanı

Toksik şok sendromu tanısı yüksek klinik şüphe ve multisistem tutulumun değerlendirilmesine dayanır. Klinik olarak ateş, yaygın maküler eritem, hızlı gelişen hipotansiyon ve iki veya daha fazla organ sisteminde disfonksiyon varlığı tanısal şüpheyi güçlendirir. Streptokok kökenli vakalarda şiddetli ağrı, lokalize yumuşak doku bulguları ve kan kültürlerinde pozitiflik sık görülür; stafilokok vakalarında ise döküntü, mukozal hiperemi ve avuç içi-tabanlarda deskuamasyon daha belirgindir. Laboratuvar incelemeleri tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon profili, serum laktat, kreatin kinaz ve elektrolitler gibi parametreleri içermeli; kan, yara ve ilgili vücut sıvılarından mikrobiyolojik kültürler alınmalıdır. Akut solunum sıkıntısı bulgusu olan hastalarda göğüs görüntülemesi yapılmalı ve gerekirse tanıya yönelik ileri görüntüleme ile enfeksiyon odağı araştırılmalıdır. CDC vaka tanımları hem streptokok hem stafilokok kaynaklı TSS için organ tutulumunu ve laboratuvar kriterlerini tanımlamaktadır; ancak pragmatik klinik yönetim çoğu zaman bu kriterleri beklemeksizin tedavi başlatılmasını gerektirir.

Tedavi

Toksik şok sendromunda tedavi temel olarak agresif destekleyici bakım, erken ampirik antibiyotik uygulaması ve uygun kaynak kontrolüne dayanır. Başlangıçta geniş spektrumlu ampirik rejimler klindamisin ile kombinasyon halinde bir karbapenem veya beta-laktamaz inhibitörlü penisilin veya vankomisin içerir; stafilokokal şüphelerinde klindamisin artı vankomisin önerilir. Kesin tanı ve kültür sonuçlarına göre tedavi daraltılmalı; metisiline duyarlı S. aureus saptanırsa oksasilin veya nafsilin klindamisinle birlikte kullanılır, MRSA saptanırsa vankomisin veya linezolid klindamisinle kombinasyon şeklinde tercih edilir. Streptokokal onaylı vakalarda benzilpenisilin ile klindamisin kombinasyonu çoğu uzmanın birinci tercihi olup, penisilin alerjisi varlığında vankomisin alternatifidir. Nekrotizan fasiit veya derin doku infeksiyonu varlığında acil cerrahi debridman, gerekirse ardışık cerrahiler ve fasiyotomi veya ampütasyon gibi geniş cerrahi müdahaleler hayat kurtarıcıdır. Yoğun bakım destek tedavisi; agresif sıvı resüsitasyonu, tercih edilen vazopresör (noradrenalin önceliklidir), refrakter vazopresör gereksiniminde intravenöz kortikosteroid kullanımı, akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri ve organ desteklerini içerir. İntravenöz immünoglobulin (IVIG) bazı seçilmiş streptokokal vakalarda eklenebilir; etkinlik verileri karışıktır ve kullanım kararı vaka bazında uzman görüşü ile verilir. Topikal veya nazal mupirosin ile taşıyıcılık eradikasyonu bazı durumlarda önerilse de bu uygulamanın geniş veri desteği sınırlıdır. Tedavi süresi derin yerleşimli enfeksiyonlarda veya bakteriyemide genellikle en az 14 gündür; klinik ve mikrobiyolojik yanıt rehberliğinde uzatılabilir.