Tetanos

Özet

Tetanos, Clostridium tetani tarafından üretilen nörotoksinin neden olduğu, tonik kas spazmları, artmış kas tonu ve otonom disfonksiyonla karakterize potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon tablosudur; sporların cilt bütünlüğünün bozulduğu yollarla inokülasyonu sonucu gelişir ve kuluçka süresi yaraya uzaklığına bağlı olarak günler ila haftalar arasında değişir. Hastalık genellikle trismus, yaygın kas sertliği, tekrarlayan ağrılı spazmlar, disfaji, solunum yetmezliği ve otonom dengesizlik belirtileriyle başlar; bu tablo hem çocuklarda hem erişkinlerde ağır klinik seyir gösterebilir ve neonatal ile maternal formlar yüksek mortalite riski taşır. Hem primer korunma (tam ve periyodik aşılamalar) hem de yaraya yönelik akut yönetim stratejileri (yara temizliği/debridmanı, uygun şekilde seçilmiş antimikrobiyal tedavi, pasif immünizasyon gerektiren durumlarda TIG veya karşılıkları ve aktif aşılama) hastalığın önlenmesi ve olası şiddetinin azaltılmasında merkezi öneme sahiptir. Ağır olgularda yoğun bakım desteği, ileri hava yolu güvenliği, uzun süreli ventilasyon, sedasyon, kas spazmlarının kontrolü ve otonomik instabilitenin yönetimi hayati önlemler arasındadır.

Tanı

Tetanos tanısı büyük ölçüde kliniktir; tipik bulgular arasında masseter kası spazmı ile belirgin trismus, gövde ve ekstremitelerde artmış tonus ve uyarılara yanıt olarak tetiklenen ağrılı spazmlar ile otonomik bozukluklar bulunur. Tanının desteklenmesinde tetanos toksininin serumda saptanması, Clostridium tetani izolasyonu veya PCR ile yara örneklerinde organizmanın belirlenmesi ve düşük antitoksin düzeylerinin gösterilmesi yardımcı olabilir ancak negatif laboratuvar sonuçları hastalığı ekarte ettirmez; bu nedenle tedaviyi laboratuvar sonuçları beklemeden başlatmak gerekir. Ayırıcı tanıda ilaç kaynaklı distoniler, s atriknin zehirlenmesi, nöroleptik malign sendrom, menenjit, hipokalsemi ve epilepsi gibi durumlar değerlendirilir; uygun anamnez, ilaç öyküsü, nörolojik değerlendirme ve gerektiğinde BOS, EEG veya EMG ile ayrım sağlanabilir.

Tedavi

Tetanos tedavisi çok bileşenli ve destekleyicidir: öncelikle hava yolu güvenliği, yeterli ventilasyonun sağlanması ve aspirasyon riskinin azaltılması için yoğun bakım desteği sağlanmalıdır; uzun süreli mekanik ventilasyon ve gerektiğinde erken perkütan trakeostomi uygulanmalıdır. Etkenin çoğalmasını durdurmak ve yeni toksin üretimini önlemek için antibiyotik verilmelidir; metronidazol tercih edilen ajan olmakla birlikte penisilin, klindamisin, tetrasiklin veya vancomycin seçenekleri uzman görüşü ile kullanılabilir. Serbest dolaşımdaki toksini nötralize etmek amacıyla uygun hastalarda insan tetanos immünoglobulini (TIG) uygulanmalı; TIG erişilemiyorsa insan normal immünoglobulin alternatif olarak düşünülebilir. Aktif immünizasyon için tetanos toksoid içeren aşı rejimi, klinik dönem içinde başlatılmalı ve uygun takvime göre tamamlanmalıdır. Kas spazmlarını kontrol etmek için yüksek doz benzodiazepinler (yetişkinde preferans midazolam infüzyonları, çocuklarda midazolam veya lorazepam) anahtar tedavi unsuru olup, şiddetli olgularda non-depolarize nöromüsküler blokaj ajanları (vekuronyum, rokuronyum tercihleri) ve gerektiğinde intratekal veya sistemik baclofen seçenekleri değerlendirilebilir. Otonomik disfonksiyonda magnezyum sülfat, sedasyon, opioidler ve uygun beta-blokaj ajanları ile birlikte kullanılan diğer farmakoterapiler (klonidin, atropin, epidural/spinal blokaj gibi) etkinlik gösterebilir; tedavi seçimleri ve doz ayarlamaları uzman gözetiminde yapılmalıdır.