Subdural Hematom

Özet

Subdural hematom, dura ile araknoid membranlar arasına biriken kan koleksiyonudur ve hematomanın hacmi, hastanın yaşı, eşlik eden koagülopati varlığı ve eşlik eden beyin yaralanmalarına bağlı olarak çok çeşitli klinik seyirler gösterebilir; küçük ve stabil koleksiyonlar uzun süre asemptomatik kalabilirken genişleyen akut lezyonlar hızla nörolojik bozulma, artmış intrakraniyal basınç ve herniasyona yol açabilir. Hem akut hem de kronik formlarda etiyolojinin büyük çoğunluğunu travma oluştursa da, antikoagülasyon kullanımı, beyin atrofi gibi yaşa bağlı değişiklikler ve nadiren vasküler lezyon veya malignite gibi altta yatan patolojiler hastalık riskini ve seyrini etkiler. Tanı genellikle kontrastsız beyin BT ile doğrulanır; BT acil değerlendirme için birincil yöntemken, subakut/kronik veya travma öyküsü yoksa MRI ayırıcı tanıda ve ek değerlendirmede yararlıdır. Yönetim, klinik durum ve radyografik bulgulara göre izlem, medikal stabilizasyon (koagülopati düzeltilmesi, ICP yönetimi, profilaktik antiepileptik tedavi) veya cerrahi boşaltma (delik kraniyotomi, kraniyotomi/kraniektomi, gerektiğinde dren yerleşimi) arasından seçilir; kronik olgularda minimal invaziv yaklaşımlar, subdural tahliye portları ve orta meningeal arter embolizasyonu gibi yenilikçi yöntemler artan kullanım kazanmıştır. Prognoz akut olgularda sunumun şiddetine ve GCS skoruna kuvvetle bağlıdır; kronik olgularda ise yaş, nörolojik durum ve radyografik özellikler uzun dönem fonksiyonel sonuçları belirler.

Tanı

Tanı subdural yerleşimli kan koleksiyonunun görüntüleme ile gösterilmesine dayanır; kontrastsız beyin BT’si ilk basamak testtir ve hematomun yoğunluğu (akut hiperdens, subakut heterojen/izodens, kronik hipodens) ile orta hat kayması, bazal cisternlerin durumu ve eşlik eden parankimal lezyonlar değerlendirilir. Klinik değerlendirme GCS, pupil reaksiyonları, fokal nörolojik bulgular, nöbet varlığı ve travma/antikoagülasyon öyküsünü kapsar; yüksek risk faktörleri veya nörolojik bozulma saptanırsa acil BT istenir. BT sonrası açıklanamayan kalıcı defisit veya şüpheli alternatif tanı durumlarında beyin MRI ek tanı aracı olarak kullanılmalıdır. Laboratuvar çalışmaları koagülasyon profili, platelet sayısı ve fibrinojen düzeyleri gibi ters çevrilebilir koagülopatileri saptamak için gereklidir; gerekli durumlarda tromboelastografi/rotasyonel tromboelastometri gibi viskoelastik testlerle hedefe yönelik düzeltme planlanır.

Tedavi

Tedavi, hematomun boyutu, orta hat kayması, nörolojik durum ve eşlik eden yaralanmalar temelinde belirlenir; küçük, stabil akut hematomlar yakın izlem, seri görüntüleme, profilaktik antiepileptik tedavi ve koagülopati düzeltilmesi ile konservatif olarak yönetilebilirken, genişleyen hematomlar, SDH kalınlığı >10 mm veya orta hat kayması >5 mm, veya belirgin nörolojik bozulma varlığında cerrahi boşaltma endikedir. Cerrahi seçenekler arasında burr-hole drenajı ile subdural boşaltma, kraniyotomi ve gerekirse dekompresif kraniektomi yer alır; kronik SDH’lerde dren yerleşimi veya subdural tahliye port sistemleri nüks oranlarını azaltır. Antikoagülan kullanan hastalarda ilaçların durdurulması ve ters çevrilmesi agresif şekilde uygulanır; vitamin K, taze donmuş plazma, trombosit transfüzyonu, kriopresipitat, protamin veya spesifik antidotlar gerektiğinde kullanılır. Artmış intrakraniyal basınç varlığında baş yükseltme, sedasyon, hiperventilasyon kısa sürelik olarak, hiperosmolar tedavi (hipertonik salin veya mannitol) ve dirençli vakalarda barbitürat koma, hipotermi veya cerrahi dekompresyon gibi ileri yöntemler uygulanır. Akut SDH’li hastalarda ilk 7 gün profilaktik antiepileptik uygulanması önerilir; kronik olgularda profilaksi gerekliliği hastaya göre değerlendirilir. Yenilikçi yaklaşımlar arasında orta meningeal arter embolizasyonu, traneksamik asit kullanım araştırmaları ve antitrombotik yönetiminin optimize edilmesi yer almaktadır.