Subaraknoid Kanama

Özet

Subaraknoid kanama, subaraknoid boşlukta ani olarak gelişen arteriyel kanamaya bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bir acil durumdur; baş ağrısı, bilinç değişiklikleri ve meningeal irritasyon bulguları ile kendini gösterir ve hızlı tanı ile nörovasküler girişimlerin eş zamanlı uygulanmasını gerektirir. Klinik seyir; intrakraniyal basınç artışı, serebral vazospazm, hidrocefalus ve yeniden kanama riskine bağlı olarak erken dönemde mortalite ve morbidite açısından yüksektir. Tanıda bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi ilk basamak olup, BT negatifse lomber ponksiyon ile beyin-omurilik sıvısında kan ürünleri aranması veya manyetik rezonans (MR) ve BT anjiografi gibi ileri görüntülemeler uygulanır. Nedensel değerlendirme anevrizma tespiti üzerine odaklanır; anevrizmalar endovasküler koil veya cerrahi klipleme ile güvenli şekilde tedavi edilmelidir. Destekleyici bakım; hemodinamik stabilizasyon, hava yolu ve solunum desteği, ağrı kontrolü, antikonvülzan ve kan basıncı yönetimini içerir. Erken dönemde nörolojik monitorizasyon, sıvı-elektrolit denetimi ve geç dönemde vazospazmın önlenmesi ile rehabilitasyon planlanması prognozu iyileştirir.

Tanı

Tanı, tipik olarak ani başlayan şiddetli baş ağrısı (yıldırım baş ağrısı), ense sertliği, kusma, fotofobi ve bilinç düzeyinde azalma gibi klinik bulguların nöro-görüntüleme ile doğrulanması esasına dayanır. Acil serviste acil non-destruktif BT baş olarak görüntüleme ile kısa sürede kan varlığı saptanması hedeflenir; BT ile kan saptanamayan ancak klinik şüphe yüksek olan olgularda lomber ponksiyon ile kırmızı hücre sayısı ve ksantokrom tayini yapılır. Anevrizma ve diğer vasküler patolojilerin lokalizasyonu ve tedavi planlaması için dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) altın standarttır; BT anjiografi ve MR anjiografi uygun merkezlerde hızlı değerlendirme sağlar. Laboratuvar testleri, koagülasyon profili, tam kan sayımı, elektrolitler ve böbrek fonksiyon testleri tedavi planlaması için değerlendirilir. EKG ve kardiyak değerlendirme; preeksisting kardiyak hastalık, nörokardiyojenik hasar ve aritmileri dışlamak için gereklidir çünkü kardiyak komplikasyonlar mortaliteyi artırır.

Tedavi

Tedavi, hayatı tehdit eden erken komplikasyonların önlenmesine ve anevrizmanın güvenli olarak obliterasyonuna odaklanan çok disiplinli bir yaklaşımdır. İlk aşamada hasta hava yolu, solunum ve dolaşım yönünden stabil hale getirilir, analjezi sağlanır ve kan basıncı titizlikle kontrol edilir; hipotansiyon ve hipertansiyonun her ikisi de istenmeyen sonuçlara yol açacağından hedeflenen aralıkta tutulur. Erken dönemde yeniden kanama riskini azaltmak için hızlı nörovasküler değerlendirme yapılır ve tespit edilen anevrizmalar endovasküler koil yerleştirme veya mikronörovaskirürjik klipleme ile tedavi edilir; yöntem seçimi anevrizma morfolojisi, hasta durumu ve merkez deneyimine bağlıdır. Hidrosefali gelişen hastalarda eksternal ventriküler drenaj uygulanabilir. Vazospazmı önlemek ve tedavi etmek için nimodipin per oral veya intravenöz uygulanır; semptomatik vazospazmda hemodinamik terapisinin yanı sıra endovasküler intraarteriyel vazodilatasyon ve anjiyoplasti seçenekleri değerlendirilir. Enfeksiyon, elektrolit dengesizliği, tromboembolik olaylar ve nöbetler için profilaksi ve uygun tedbirler alınmalıdır. Rehabilitasyon, konuşma, fiziksel ve mesleki terapi ile fonksiyonel iyileşmeyi destekleyecek şekilde erken başlatılmalıdır.