Sistemik Vaskülit

Özet

Sistemik vaskülitler, kan damarlarının duvarını tutan ve organ hasarına yol açabilen inflamatuvar, genellikle immün aracılı hastalıklar grubudur. Hastalık spektrumu küçük damarlar ile büyük damarları kapsar ve her formun tipik organ tutulum desenleri vardır; örneğin büyük damar tutulumunda kladikasyon ve nabız asimetrisi öne çıkarken küçük damar hastalıkları glomerülonefrit, pulmoner kanama ve palpe edilebilir purpura ile kendini gösterir. Tanı genellikle klinik değerlendirme, inflamasyon belirteçleri, spesifik otoantikor testleri ve mümkün olduğunda tutulan doku biyopsisinin kombinasyonu ile konulur. Tedavinin temel hedefleri remisyon sağlamak, nüksü önlemek ve immunsupresif tedaviye bağlı toksisiteyi en aza indirmektir; bu amaçla kortikosteroidler çoğu durumda başlangıç tedavisi olarak kullanılır ve organı tehdit eden veya yaşamı tehlikeye atan olgularda rituksimab veya siklofosfamid gibi indüksiyon ajanları eklenir. Remisyon sağlandıktan sonra metotreksat, azatioprin veya aralıklı rituksimab gibi bakım stratejileri ile kortikosteroid maruziyeti azaltılmaya çalışılır.

Tanı

Tanı, geniş kapsamlı bir yaklaşım gerektirir; ayrıntılı anamnez ve hedefe yönelik fizik muayene ile hastanın semptomlarının damar boyutu ve organ tutulumuna uygunluğu değerlendirilir. Laboratuvar testleri iltihabı gösteren ESR ve CRP gibi belirteçleri ve ANCA gibi spesifik otoantikorları içerir; ANCA pozitifliği belirli küçük damar vaskülitlerini güçlü şekilde destekler ancak tek başına tanı koydurmaz. İdrar analizi ve böbrek fonksiyon testleri glomerülonefrit varlığını saptamak için gereklidir. Görüntüleme (anjiyografi, MRA, gerektiğinde PET) büyük ve orta damar hastalıklarının değerlendirilmesinde yardımcıdır. Kesin histopatolojik tanı mümkünse etkilenen dokunun biyopsisi ile konulur; damar duvarında fibrinoid nekroz, karyorreksis ve kırmızı kan hücresi ekstravazasyonu gibi özellikler tanımlayıcıdır ve doğrudan immünfloresans birikim paterni etioloji hakkında ek bilgi verir. Ayırıcı tanılar arasında enfektif endokardit, hiperkoagülasyon sendromları, SLE, ilaç kaynaklı lezyonlar ve malignite ilişkili vaskülitler bulunur; bu durumlar klinik, laboratuvar ve gerektiğinde kültür/genetik testlerle dışlanmalıdır.

Tedavi

Tedavi, hastalığın şiddetine ve etkilediği organlara göre kişiselleştirilir. Dev hücreli arterit gibi körlüğe yol açma riski yüksek durumlarda tanı beklenmeden kortikosteroid başlanır. Hayati organı etkileyen veya yaşamı tehdit eden ANCA ilişkili vaskülitlerde yüksek doz kortikosteroidlerle birlikte rituksimab veya siklofosfamid gibi güçlü immunsupresifler indüksiyon tedavisi için kullanılır; rituksimab indüksiyonda tercih edilebilir çünkü daha az uzun dönem toksisite profiline sahiptir. Daha hafif, organları tehdit etmeyen hastalıklarda kortikosteroidle birlikte metotreksat, azatioprin veya mikofenolat gibi ajanlar indüksiyon veya bakım tedavisinde tercih edilir. Remisyon elde edildikten sonra kortikosteroidler kademeli olarak azaltılır ve bakım tedavisi ile nüks riski düşürülür; bakım için metotreksat, azatioprin veya düzenli aralıklı rituksimab kullanılabilir. Tedavi sırasında enfeksiyon riski, myelosupresyon, hepatotoksisite, kısırlık riski ve kortikosteroidlere bağlı komplikasyonlar izlenmeli ve gerekli önlemler (PCP profilaksisi, aşı planlaması, osteoporoz profilaksisi, sperm bankacılığı düşünülmesi) alınmalıdır. Yeni hedefe yönelik ajanlar, örneğin avakopan gibi C5a reseptör inhibitörleri, cortikosteroid maruziyetini azaltma stratejilerinin parçası olarak bazı hasta gruplarında kullanılabilir.