Sarkoidoz

Özet

Sarkoidoz, kazeinleşmeyen granülomatöz iltihapla karakterize, genellikle akciğerleri, lenf düğümlerini, cildi ve gözleri tutabilen çok sistemli kronik bir hastalıktır ve tüberküloz, histoplazmoz ve diğer granülomatöz hastalıklardan ayrılması gereken bir tanısal düşüncedir; klinik seyir heterojen olup spontan remisyon gösterebilen vakalar olduğu gibi progresif fibrozis ve kalıcı organ yetmezliği gelişen olgular da görülür. Tanıda tipik klinik bulgular ve görüntüleme destekli radyografik evreleme önem taşır, kesin tanı çoğu zaman etkilenmiş organdan alınan doku biyopsisinde nekrotizan olmayan granülomların gösterilmesiyle doğrulanır, ancak diğer granülomatöz nedenlerin dışlanması gereklidir. Tedavi stratejisi hastalığın şiddetine, tutulan organlara ve semptomlara göre kişiselleştirilir; hafif lokal deri ve göz lezyonlarında topikal veya lokal uygulamalar yeterli olabilirken sistemik ve organ tehdit eden tutulumlarda kortikosteroidler başlangıç terapisi olarak kullanılır ve gerektiğinde metotreksat, azatiyoprin, leflunomid, mikofenolat veya hidroksiklorokin gibi kortikosteroid tasarrufu sağlayan ajanlar ve refrakter vakalarda infliksimab gibi biyolojikler devreye alınır. Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde göğüs röntgeni, PFT, BT, MRI ve FDG-PET gibi görüntüleme yöntemleri ile serum kalsiyum, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, ACE seviyesi ve spesifik ihtiyaçlarda bronkoalveolar lavaj veya hedef doku biyopsisi kullanılır.

Tanı

Tanı çalışmaları, dikkatli anamnez ve fizik muayene, başlangıç laboratuvar testleri, göğüs röntgeni ile radyolojik evrelemenin yapılması ve gerekiyorsa ileri görüntüleme ve histolojik doğrulamaya odaklanır; tipik olarak bilateral hilar lenfadenopati veya pulmoner infiltratlar saptanır ve Siltzbach sınıflamasına göre evreleme yapılır. Öyküde 20–50 yaş aralığında başlangıç, ailevi sarkoidoz öyküsü, ırksal ve coğrafi bağlam gibi risk faktörleri değerlendirilir; muayenede palpabl, sert olmayan lenfadenopati, eritema nodozum veya lupus pernio gibi cilt bulguları, göz tutulumu veya nörolojik belirtiler sorgulanır. Görüntüleme seçenekleri arasında başlangıç için göğüs röntgeni, şüpheli veya atipik bulgularda göğüs BT, kardiyak veya nörolojik tutulum şüphesinde MRI ve sistemik aktivite veya kardiyak tutulumun değerlendirilmesinde FDG-PET yer alır. Tanısal altın standart doku biyopsisidir; endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu mediastinal lenf nodu değerlendirmesinde yüksek duyarlılık ve özgüllük sunar. Laboratuvar testleri olarak tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, serum ve idrar kalsiyum, PFT ve gerektiğinde interferon-gamma salınım testleri ile tüberküloz ve diğer enfeksiyonların dışlanması yapılır. Tanı konulurken diğer granülomatöz hastalıklar, lenfoma, maligniteler, kronik enfeksiyonlar ve berilyoz gibi mesleki nedenler dikkatle ekarte edilir.

Tedavi

Tedavi yaklaşımı hastanın semptomlarına, radyolojik evresine, organ tehdit derecesine ve hastanın genel durumuna göre derecelendirilir; asemptomatik evre I hastalarında sıklıkla izlem yeterli olurken semptomatik veya ilerleyici evre I ile evre II–IV hastalıkta sistemik kortikosteroidler ana tedavidir. Akut solunum yetmezliğinde yüksek doz intravenöz metilprednizolon gibi kısa süreli güçlü kortikosteroid uygulamaları ve destekleyici oksijen ile ventilasyon desteği gerekebilir; oral steroidlere geçiş hasta tolere ettikçe yapılır. Uzun dönem tedavide prednizolon başlangıç dozları 20–40 mg/gün aralığında kullanılabilir, hipoksi ve diğer ciddi semptomlara yanıt elde edilene kadar devam edilir ve yanıt değerlendirilerek yavaş azaltılır; inhalasyon steroidleri bazı olgularda ek yarar sağlayabilir. Kortikosteroidlere bağımlılık, yetersiz yanıt, toksisite veya steroid tasarrufu gereksinimi durumlarında metotreksat, azatiyoprin, leflunomid, mikofenolat ve hidroksiklorokin gibi ilaçlar ikinci basamak ajanlar olarak kullanılır ve azatiyoprine başlamadan önce TPMT testi önerilir. Biyolojik ajanlar, özellikle infliksimab, kronik, tedaviye dirençli veya organ fonksiyonunu tehdit eden olgularda üçüncü basamak seçenek olarak düşünülür; kalp sarkoidozunda ve lupus pernio gibi dirençli deri lezyonlarında infliksimab fayda sağlayabilir ancak kardiyotoksisite riski açısından dikkat gerekir. Özel durumlarda (ör. hiperkalsemi, granülomatöz interstisyel nefrit) kortikosteroid ana tedavi olup hidroksiklorokin veya ketokonazol gibi ek ajanlar kullanılabilir; ileri, rezidüel fibrozisli son dönem akciğer hastalığında akciğer nakli değerlendirilebilir. Tedavi sırasında osteoporoz önlemleri, aşı önerileri ve immünsüpresif ilaçların hepatotoksisite ve kemik iliği baskılanması gibi yan etkilerinin izlenmesi gereklidir.