Rickettsial Hastalıklar

Özet

Rickettsial hastalıklar, insanlarda çoğunlukla ektoparazit ısırığıyla yayılan ve ateş, baş ağrısı, myalji, yorgunluk, bulantı-kusma ve sıklıkla makülopapüler döküntü ile seyreden bir grup zorunlu hücre içi bakteriyel enfeksiyondur; eskar (ısırık bölgesinde nekrotik lezyon) bazı olgularda tanıya yardımcı bir bulgudur ve tanı ve erken tedavi, ciddi komplikasyonları önlemede kritiktir. Hastalıklar coğrafi dağılım ve etken türlere göre benekli ateş grubu, tifüs grubu ve sıva (scrub) tifüsü grubu olarak sınıflandırılır ve vektörler arasında keneler en yaygın olmak üzere bit, pire ve akarlar yer alır. Klinik şiddet etken türüne bağlı olarak hafiften yaşamı tehdit edici seyre kadar değişebilir; doksisiklin tüm yaş grupları için birinci basamak tedavi olarak önerilir ve çoğu hastada uygun antibiyotik başlandıktan sonra 48–72 saat içinde klinik düzelme beklenir. Tanıda seroloji ve PCR başlıca yöntemlerdir; erken dönem seroloji sıklıkla negatif olabileceğinden akut ve konvalesan serumların karşılaştırılması tanıyı doğrular.

Tanı

Rickettsial enfeksiyonların tanısı klinik şüphe üzerine kurulmalı, ateş, döküntü ve eskar sorgulanmalı ve risk öyküsü (keneler, kemirgenler, pireler, akar maruziyeti veya endemik saha temasları) ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Laboratuvar bulguları trombositopeni, hafif transaminaz yüksekliği, hiponatremi ve yüksek CRP gibi nonspesifik inflamatuar işaretleri içerebilir; spesifik tanı için iki zamanlı seroloji ile serokonversiyon veya PCR ile etkenin DNA’sının saptanması gereklidir, eskar sürüntüsü veya biyopsi PCR için en yüksek duyarlılığı sağlar ve kan örneklerinde erken dönemde yanlış negatif sonuç olabilir. Tedaviye yanıt, pratikte hem tanısal hem terapötik bilgi sağlar; doksisiklin başlanması sonrası hızlı klinik düzelme tanıyı güçlendirir. Ayırıcı tanılar arasında sıtma, dengue, chikungunya, leptospiroz, meningokokal hastalık, Lyme hastalığı ve viral rüptürler vardır; uygun mikrobiyolojik testler, görüntüleme ve klinik izlemle ayrım yapılır.

Tedavi

Doksisiklin tüm yaş gruplarında rickettsial enfeksiyonların birinci basamak tedavisidir ve ağızdan veya intravenöz yolla verilebilir; çocuklarda ve yetişkinlerde uygun kilogram dozlaması ve tipik olarak 5–7 günlük toplam tedavi süresi önerilir, klinik yanıt görüldükten sonra en az 3 gün daha devam edilmelidir. Tetrasiklinler alternatif olmakla birlikte doksisiklin tercih edilir; tetrasiklin alerjisi veya kontrendikasyonu olan olgularda azitromisin, rifampisin veya kloramfenikol gibi alternatif rejimler uzman danışmanlığı ile kullanılabilir, ancak kloramfenikol hematolojik yan etkileri nedeniyle sınırlı tercih edilir. Hamilelikte tedavi zorluğu vardır; kısa süreli doksisiklin rejiminin emzirme sırasında muhtemelen güvenli olduğu kabul edilse de hamilelikte en uygun rejim vaka bazlı olarak enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile kararlaştırılmalıdır. Kritik hasta yönetiminde yoğun bakım desteği, sıvı-elektrolit dengesi, ventilasyon ve gerektiğinde kan/trombosit transfüzyonları ile organ destek tedavileri uygulanır.