Retrofarengeal Apsesi

Özet

Retrofarengeal apsesi, prevertebral fasya ile farengeal kaslar arasındaki derin boyun boşluğunda oluşan, hızlı ilerleyebilme potansiyeli olan ve hava yolu komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan bir enfeksiyon durumudur; özellikle küçük çocuklarda belirtiler nonspesifik olabilir ve erken tanı konulamazsa mediasten yayılımı, sepsis veya solunum yetmezliği gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Tanıda kontrastlı bilgisayarlı tomografi altın standart olup apsenin lokalizasyonunu, büyüklüğünü ve çevre dokuya yayılımını gösterir; yönetim ilk olarak hastaneye yatış, hava yolu güvenliğinin sağlanması ve ampirik intravenöz antibiyotik tedavisine başlama esasına dayanır. Klinik kararlar hava yolu durumuna göre şekillenir; hava yolu tehlikesi olan olgularda intravasküler kortikosteroid ve nebulize epinefrin gibi destekleyici tedbirler hızla uygulanmalı ve cerrahi drenaj ile genel anestezi altında değerlendirme yapılmalıdır. Küçük, seçilmiş ve iyi sınırlı olgularda ultrason rehberliğinde perkütan drenaj veya konservatif medikal tedavi uygun olabilir; drenaj sırasında kültür alınarak hedefe yönelik antibiyotik tedavisine geçilmelidir. İzlem sonucunda iyileşme beklenir ancak komplikasyon gelişmesi durumunda yoğun bakım, kardiyotorasik cerrahi veya uzun süreli girişim gerekebilir.

Tanı

Tanı klinik değerlendirme, laboratuvar bulguları ve görüntüleme kombinasyonuna dayanır; dikkatli alınmış öykü ve fizik muayene, yutma güçlüğü, boyun ağrısı, tortikolis, ateş ve orofarengeal arka duvarda şişlik gibi bulguları saptar. Laboratuvarda tam kan sayımı ile nötrofili ve inflamasyon belirteçleri yükselmiş olabilir; C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon hızı ilave bilgi verir. Görüntülemede kontrastlı boyun bilgisayarlı tomografisi, apsenin yerini, çapını, multiloküler olup olmadığını ve hava veya gaz kabarcıklarıyla ilişkisini tanımlar ve cerrahi planlamada belirleyici bilgiyi sağlar. Lateral yumuşak doku boyun grafisi ve ultrasonografi, CT erişimi sınırlı olduğunda ya da portatif değerlendirmelerde yardımcı olabilir; ultrasonografik değerlendirme özellikle servikal lenf nodu mattingi ve sıvı koleksiyonlarının aspirasyon potansiyelini gösterir. Anestezi altında muayene, hava yolu tehlikesi veya acil drenaj gerekliliği düşündüğünde hem tanıyı doğrular hem de transoral drenaj için fırsat sağlar. Kültür alınması, özellikle drenaj sonrası, mikroorganizma belirlenmesi ve antibiyotik duyarlılığı için zorunludur.

Tedavi

Tedavi prensipleri hava yolu güvenliğinin sağlanması, ampirik geniş spektrumlu antibiyotik başlama, destekleyici bakım ve gerektiğinde cerrahi drenaj uygulanmasıdır. Hava yolu sıkıntısı olan hastalarda intravenöz kortikosteroidler ile birlikte nebulize epinefrin başlanarak semptomatik iyileşme gözlenir; bu yaklaşımla hızlı düzelme olmazsa deneyimli bir anestezi ekibi eşliğinde fiberoptik entübasyon veya trakeostomi planlanarak ameliyathaneye alınmalı ve anestezi altında değerlendirme ile transoral insizyon ve drenaj uygulanmalıdır. Antibiyotik rejimleri oral floradan kaynaklanan streptokoklar, stafilokoklar ve anaerobik florayı kapsayacak şekilde ampisilin/sulbaktam, seftriakson artı metronidazol veya klindamisin artı sefuroksim gibi kombinasyonlarla başlanır; tedavi süresi genellikle intravenöz dönemin ardından oral geçişle toplam 14 güne tamamlanacak şekilde düzenlenir ve klinik iyileşme 24 ila 48 saat içinde izlenmelidir. Kültür sonuçlarına göre antibiyotikler daraltılır ve atipik patojen veya MRSA şüphesi olan dirençli vakalarda uygun genişletilmiş rejimler değerlendirilir. Cerrahi drenaj endikasyonları arasında görüntülemede iyi tanımlanmış sıvı koleksiyonu, apsenin çapının genel kural olarak 2 cm üstünde olması, mediyasten yayılımı, havayolu tehlikesi veya medikal tedaviye yanıt yokluğu sayılabilir; drenaj yaklaşımı transoral veya eksternal olabilir ve arka mediastene yayılım gözlenirse kardiyotorasik cerrahi müdahale gerekebilir. Destekleyici bakım olarak uygun sıvı-elektrolit desteği, beslenme desteği, analjezi ve hava yolu izlemi sağlanmalıdır.