Primer Hipotiroidizm

Özet

Primer hipotiroidizm genellikle yavaş başlangıçlı ve nonspesifik semptomlarla seyreder; hastalar sıkça halsizlik, yorgunluk, depresif duygulanım, kabızlık ve hafif kilo artışı bildirirler ve fizik muayenede kuru cilt, kaba dil, göz kapağı ödemi ve bradikardi gibi bulgular saptanabilir. Biyokimyasal olarak primer hipotiroidizm tipik olarak yükselmiş tiroid uyarıcı hormon ve düşmüş serbest tiroksin ile tanımlanır, bununla birlikte hastalığın birçok olgusu subklinik olarak seyreder ve yalnızca TSH artışı ile karakterize olabilir. Tedavinin esası ömür boyu levotiroksin replasmanıdır; tedavi başlangıç dozu, hastanın yaşı ve var olan kardiyovasküler hastalık varlığına göre ayarlanmalı, doz titrasyonu TSH düzeylerini normalleştirmeyi hedef almalıdır. Tedavinin temel riskleri aşırı replasman nedeniyle atriyal fibrilasyon ve osteoporoz gelişimi olup, özellikle yaşlı ve koroner arter hastalığı olan hastalarda başlangıç dozları düşük tutulmalı ve kademeli yükseltilmelidir. Gebelikte tiroid hormon gereksinimleri artar ve takip ile doz ayarı sıkı yapılmalıdır.

Tanı

Tanıda ilk ve en hassas test serum tiroid uyarıcı hormon ölçümüdür; yükselmiş TSH varlığında serbest tiroksin düzeyi düşükse primer hipotiroidizm kesinleşir. Serbest T4 ölçümü hastalığın şiddetini değerlendirmek ve merkezi hipotiroidi olasılığını ekarte etmek için kullanılır; TSH normalinden düşükse serbest T4 bakılmalıdır. Otoantikorlar tanı koydurucu olmasa da otoimmün etiyolojiyi destekler; özellikle gebelik planlayan veya gebe kadınlarda TPO antikoru değerlendirilmesi önerilir. Tanıda eşlik eden değerlendirmeler arasında tam kan sayımı, açlık kan şekeri ve lipid profili yer alır çünkü hipotiroidizm anemi, glukoz metabolizması ve lipid bozuklukları ile ilişkili olabilir. Klinik değerlendirme detaylı öykü ile başlamalı, risk faktörleri sorgulanmalı ve fizik muayenede bradikardi, kuru cilt, geç tendon refleksleri ve guatr varlığı dikkatle araştırılmalıdır. Ayırıcı tanılar arasında merkezi veya sekonder hipotiroidizm, depresyon, Alzheimer tipi demans ve çeşitli anemi nedenleri yer alır ve gerektiğinde hipofiz görüntülemesi ile değerlendirme yapılmalıdır.

Tedavi

Tedavi levotiroksin ile oral replasmandır ve açık klinik hipotiroidizmi olan tüm semptomatik hastalara başlanmalıdır; subklinik hipotiroidizmi olan ve TSH >10 mIU/L saptanan hastalar için de tedavi önerilmektedir. Sağlıklı yetişkinlerde tam replasman dozu hedeflenirken, koroner arter hastalığı olanlar ve 65 yaş üzeri hastalar daha düşük bir başlangıç dozu ile başlanmalı ve her 4–6 haftada küçük artışlarla hedef doza ulaşılmalıdır. Tipik tam replasman dozu yaklaşık 1.6 mikrogram/kg/gün olup, subklinik tablo ve bazı kırılgan hastalarda düşük doz rejimleri tercih edilir. Levotiroksin emilimini etkileyen durumlar ve ilaç etkileşimleri dikkatle değerlendirilmelidir; demir, kalsiyum, kolestiramin, sukralfat gibi ajanlar emilimi azaltır ve antikonvülzanlar ile rifampin gibi ilaçlar metabolizmayı hızlandırarak doz gereksinimini artırabilir. Gebelikte levotiroksin ihtiyacı belirgin şekilde artar ve ilk trimesterde dozun yaklaşık %25–30 artırılması gerekebilir; gebelik takibinde TSH her 4–6 haftada kontrol edilmelidir. Tedavi etkinliği TSH düzeylerinin normalizasyonu ile izlenir ve doz değişikliklerinden sonra TSH 4–6 hafta sonra değerlendirilmelidir. Hastalara tedavi süresinin ömür boyu olduğu, ilaç uyumunun ve düzenli kan izleminin önem taşıdığı ve aşırı tiroid hormon belirtileri görüldüğünde sağlık hizmeti sağlayıcısına başvurmaları gerektiği açıklanmalıdır.