Primer Biliyer Kolanjit

Özet

Primer biliyer kolanjit, küçük intrahepatik safra kanallarının ilerleyici hasarı ve kaybı ile karakterize kronik bir hastalıktır; bu süreç portal alan iltihabı, ilerleyici fibrozis ve zamanla siroza yol açar ve çoğunlukla kadınlarda görülür, insidansın en yüksek olduğu dönem yaklaşık 40 yaş olsa da ortalama tanı yaşı daha ileri olup hastalığın ilerleme hızı bireyler arasında belirgin şekilde değişir. Klinik olarak PBC genellikle kolestatik bir karaciğer enzim paterniyle (yükselmiş ALP ve/veya GGT) ve PBC’ye özgü otoantikorların, özellikle antimitochondrial antikorun varlığı ile tanımlanır; biyopsi çoğu hastada tanı doğrulaması için gerekli değildir ancak inflamatuvar varyantın veya tanısal belirsizliğin olduğu durumlarda gereklidir. Semptom yükü, özellikle kaşıntı ve yorgunluk, hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir ve bu semptomların yönetimi hastalığın ilerlemesini değiştiren tedavilerden ayrı, hedeflenmiş yaklaşımlar gerektirir. Hastalık ilerlemesi ursodeoksikolik asit ile yavaşlatılabilir; ursodeoksikolik aside yetersiz yanıt verenlerde veya bunun tolere edilemediği durumlarda obeticholik asit, elafibranor veya seladelpar gibi ikinci basamak ilaçlar birleştirici veya monoterapi seçenekleri olarak kullanılır. Son evre karaciğer hastalığı gelişen hastalar için karaciğer transplantasyonu etkili bir tedavi seçeneğidir ve yaşamı uzatıcıdır.

Tanı

Primer biliyer kolanjit tanısı tipik olarak kolestatik karaciğer biyokimyası (ALP ve/veya GGT yükselmesi), PBC’ye özgü otoantikor profili (AMA pozitifliği veya anti-sp100/anti-gp210 gibi PBC’ye özgü ANA) veya karakteristik histolojik bulgulardan herhangi iki veya daha fazlasının varlığına dayanarak konulur; AMA pozitifliği vakaların çoğunda saptanır ve ELISA veya immünofloresan yöntemleri ile değerlendirilir. Tanı algoritması başlangıçta obstrüktif biliyer lezyonları dışlamak için abdominal ultrason veya gerekirse MRCP ile görüntüleme yapılmasını; eş zamanlı olarak fibrozis evresini belirlemek üzere invaziv olmayan elastografi testlerinin (geçici elastografi/TE veya MR elastografi) kullanılmasını ve şüpheli inflamatuar varyantlarda veya tedaviye dirençli klinik tabloda karaciğer biyopsisinin değerlendirilmesini içerir. Tanıda ayrıca serum bilirubin, albumin, transaminazlar, immünoglobulin düzeyleri (özellikle IgM artışı destekleyici) ve standart karaciğer fonksiyon testleri izlenmelidir; genç yaşta tanı konması, erkek cinsiyet, belirli ANA desenleri ve histolojide arayüz hepatiti gibi özellikler daha kötü prognoz ile ilişkilendirilebilir.

Tedavi

Tedavinin iki temel hedefi hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak veya durdurmak ve semptomları yöneterek yaşam kalitesini iyileştirmektir; bu amaçla tüm uygun hastalara ursodeoksikolik asit başlanmalı ve doz genellikle 12–16 mg/kg/gün, bölünmüş oral dozlarda verilmelidir. Ursodeoksikolik aside yetersiz yanıt durumunda veya ilacı tolere edemeyen hastalarda ikinci basamak ajanlar obeticholik asit (FXR agonisti), elafibranor (PPAR alfa/delta agonisti) veya seladelpar (PPAR-delta agonisti) olarak düşünülür; bu ilaçlar klinik çalışmalarla biyokimyasal yanıtı iyileştirmiş olup kullanımda sirozun derecesi, portal hipertansiyon kanıtı ve ilaca özgü güvenlik profilleri dikkate alınmalıdır. Kaşıntı yönetimi basamaklıdır: öncelikle safra asidi bağlayıcı ajanlar (örneğin kolestiramin) uygulanır, buna yanıt alınamazsa rifampisin veya naltrekson gibi ajandalar; dirençli olgularda SSRI veya sedatif antihistaminikler yardımcı olabilir ve nadiren MARS, plazmaferez veya cerrahi yaklaşımlar düşünülür. Yorgunluğun spesifik etkin bir farmakolojik tedavisi yoktur; yorgunluk yönetimi yaşam tarzı düzenlemeleri, uyku bozukluklarının ve eşlik eden otoimmün/metabolik durumların düzeltilmesi, psikososyal destek ve deneysel yaklaşımlar ile planlanmalıdır. İleri evre hastalık veya tedaviye dirençli komplikasyonlarda karaciğer transplantasyonu değerlendirilir; transplant sonrası nüks riski mevcutsa bazı merkezlerde profilaktik yaklaşımlar (örneğin UDCA) tartışılmaktadır.