Premenstrüel Sendrom ve Disforik Bozukluk

Özet

Premenstrüel sendrom (PMS) tekrarlayan, döngüsel ve luteal faza özgü fiziksel ile davranışsal semptomların varlığı ile tanımlanan bir klinik tablodur. Semptomlar genellikle ovulasyon ile adet başlangıcı arasındaki dönemde belirginleşir ve adet başladığında birkaç gün içinde geriler. Semptom spektrumu meme hassasiyeti, karın şişkinliği, baş ağrısı, yorgunluk, iştah değişiklikleri, uyku bozuklukları ve duygudurum değişiklikleri gibi çok çeşitli fiziksel ve ruhsal bulguları kapsar ve günlük yaşam, iş ve kişilerarası ilişkiler üzerinde fonksiyonel bozulmaya yol açabilir. Premenstrüel disforik bozukluk (PMDD) PMS’nin daha ağır, ruhsal belirti ağırlıklı bir formudur; PMDD’de luteal fazda öfke, sinirlilik, içsel gerginlik ve depresif yakınmaların en az beş semptomla birlikte ortaya çıkması beklenir ve semptomların adet başlangıcıyla çözülmesi gerekir. Tanı, prospektif semptom günlüğü ile döngüselliğin doğrulanmasına dayanır; fizik muayene genellikle normaldir ve laboratuvar incelemeleri seçilmiş durumlarla sınırlıdır. Tedavi bireyselleştirilmiş, semptomların şiddetine dayalı ve çok modlu bir yaklaşımla planlanır; yaşam tarzı değişiklikleri, bilişsel davranışçı terapi, SSRI/SNRI gibi farmakoterapi seçenekleri, hormonal yöntemler, GnRH agonistleri ve direncin devam ettiği durumlarda ooforektomi gibi cerrahi seçenekler mevcuttur.

Tanı

Tanı, semptomların luteal faza özgü, adetle ilişkili ve adet sonrası hızla düzelme gösteren tekrarlayan bir paterne sahip olduğunu prospektif olarak kaydedilen günlük semptom kayıtlarıyla doğrulamaya dayanır. DRSP gibi standardize formlar günlük semptom takibini sağlar ve en az iki döngü ideal olarak 2–4 döngü boyunca izleme önerilir. Klinik öyküde semptomların zamanlaması, şiddeti, işlevsellik üzerine etkisi, daha önce denenen tedaviler ve tedaviye yanıt değerlendirilir. Ayırıcı tanılar olarak majör depresyon, anksiyete bozuklukları, tiroid hastalıkları, kronik anksiyete ve diğer sistemik hastalıklar değerlendirilir; bu bozuklukların premenstrüel alevlenmeleri PMS/PMDD gibi görünebilir ancak semptom paternleri farklıdır. Fizik muayenede spesifik bulgu yoktur; gerekirse tiroid fonksiyon testleri, tam kan sayımı gibi temel laboratuvarlar ve pelvik görüntüleme ağrı baskınsa veya anormal kanama varsa düşünülür. Tanı kesinleşmezse ve semptomlar şiddetliyse yumurtalık baskılanması sağlayan GnRH agonisti denemesi tanısal bir araç olarak kullanılabilir.

Tedavi

Tedavi hedefi luteal faz semptomlarının hafifletilmesi, hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi ve işlevselliğin geri kazanılmasıdır. Hafif semptomlarda yaşam tarzı önerileri, düzenli aerobik egzersiz, gevşeme teknikleri, yoga ve luteal fazda kompleks karbonhidrat açısından zengin diyet desteklenebilir. Orta ve şiddetli semptomlarda birinci basamak farmakoterapi olarak SSRI veya SNRI’ler önerilir; fluoksetin, sertralin, sitalopram, eskitalopram ve paroksetin sık kullanılan ajanlardır ve hem sürekli hem de luteal faza sınırlı (intermittent) rejimlerde hızlı etkinlik gösterebilirler. Hormonal yöntemler arasında özellikle drospirenon içeren kombine oral kontraseptifler semptom rahatlaması gösterilmiş, sürekli kullanımın faydası vurgulanmıştır; transdermal estradiol eklenmesi ovulasyonu baskılayıcı bir strateji olarak kullanılabilir fakat endometrium korunması için progestin gerektirir. İkinci basamakta yüksek doz SSRI/SNRI, transdermal estradiol + progestin, üçüncü basamakta GnRH agonistleri devreye girer; GnRH agonistleri kemik kaybı riski taşıdığından genellikle ek östrojen/progesteron rejimleri veya limitli süreli kullanım düşünülür. Dirençli, yaşamı ciddi şekilde etkileyen vakalarda ve çocuk istemi tamamlanmışsa overektomi cerrahi bir seçenek olabilir ancak öncesinde GnRH agonisti ile deneme ve detaylı danışmanlık gereklidir. Semptomatik rahatlama için NSAİİ’ler dismenoreye yönelik yararlı olup, spironolakton ödem ve mastaljiye yönelik diüretik seçenek olarak kullanılabilir. Vitamin ve mineral takviyeleri içinde kalsiyum karbonat düzenli kullanımda semptom skorlarını azaltabilir; piridoksin (B6) bazı seçilmiş durumlarda kullanılabilir ancak yüksek doz nöropati riski taşır. Alternatif ve tamamlayıcı yaklaşımlar arasında Vitex agnus-castus, akupunktur, refleksoloji ve diğer bitkisel preparatlar çalışılmıştır; bazı küçük çalışmalar olumlu bulgular bildirmiştir ancak tutarlılık ve kalite sorunları nedeniyle kılavuzlar temkinli yaklaşmaktadır.