Polimiyalji Romatika

Özet

Polimiyalji romatika, 50 yaş üzerindeki erişkinlerde tipik olarak ani başlangıçlı, simetrik veya belirgin olarak iki taraflı boyun, omuz kuşağı ve pelvik kuşağı ağrısı ile belirginleşen inflamatuar bir klinik tablodur; hastalar sabah sertliği, oturur veya yataktan kalkma güçlüğü ve günlük fonksiyon kısıtlılığı bildirirler ve oligoartrit ya da bursit/tenosinovit gibi periferik inflamatuar bulgular eşlik edebilir. Hastaların büyük çoğunluğunda ESR ve/veya CRP yükselir ve düşük doz oral prednizolonla genellikle 24–72 saat içinde belirgin klinik düzelme gözlenir; PMR ile ilişkili olarak %15–20 oranında dev hücreli arterit (GCA) birlikteliği görülebilir ve GCA varlığı tanı, izlem ve tedaviyi değiştirir. Tedavi genellikle uzun süreli olup nükslerin sık görüldüğü ve bireysel risk faktörlerine göre ek immünsüpresif yaklaşımların ya da steroid tasarruf stratejilerinin düşünüldüğü bir süreçtir.

Tanı

Tanı büyük ölçüde klinik öykü, fizik muayene ve akut faz belirteçlerinin yükselmesine dayanır; tipik bulgular 50 yaş üstü hastada sabah süresi 1 saatten fazla olan proksimal kas ağrısı ve sertlik, omuz ve/veya kalça kuşağında ağrı ve fonksiyon kaybıdır. Laboratuvar olarak ESR ve CRP çoğu hastada yüksektir; miyozit şüphesi varsa kreatin kinaz değerlendirilir, hipotiroidi şüphesinde tiroid fonksiyon testleri; miyeloproliferatif hastalık veya malignite ayırıcıları için tam kan sayımı ve serum protein elektroforezi düşünülür. Görüntüleme olarak ultrason ve manyetik rezonans bursit, tenosinovit ve sinovit varlığını ortaya koymada yardımcıdır; seçilmiş olgularda FDG-PET/BT ile periartiküler ve vasküler inflamasyon değerlendirilir. Kortikosteroidlere 24–72 saat içinde hızlı klinik cevap, tanıyı destekleyen güçlü bir göstergedir fakat eksik yanıt tanıyı tamamen dışlamaz. Kesin sınıflama için puanlama algoritmaları ve geçici kriter setleri mevcuttur; olumlu sınıflandırma için yaş ≥50, bilateral omuz ağrısı ve anormal CRP/ESR gibi öğeler puanlanır.

Tedavi

Tedavi esas olarak düşük doz glukokortikoidlerle başlar; başlangıçta günde 12.5–25 mg prednizolon aralığı önerilen doz skalasındadır ve semptomlar ile inflamatuar belirteçler düzelene dek doz ayarlanır; tipik azaltma rejimi 4–8 hafta sonra günde yaklaşık 10 mg’a düşürme ve daha sonra ayda 1 mg kademeli azaltmadır. Uzun süreli tedavi genellikle 1–3 yıl sürer ve nüks riski yüksek hastalarda kademeli azaltma 2–3 yıl sürebilir. Kortikosteroid yan etkileri riski yüksek olan veya steroid bağımlı/dirençli olgularda metotreksat steroid tasarruf ajanı olarak düşünülür; metotreksat genellikle haftalık 7.5–10 mg ile başlanıp gerekirse doz artırımıyla maksimum 20 mg/hafta uygulanır ve folik asit eşlik eder; başlangıç değerlendirmesinde FBC, karaciğer testleri ve hepatit serolojileri istenir, başlangıçta akciğer hastalığı için temel CXR değerlendirilir. Tocilizumab steroid-refrakter veya steroid azaltılamayan seçilmiş hastalarda etkinlik gösteren biyolojik bir seçenek olup karaciğer toksisitesi riski nedeniyle yakından izlem gerektirir; leflunomid nadiren dirençli vakelerde kullanılabilir. NSAID’ler PMR tedavisinde rutin önerilmez; kısa dönem semptom kontrolü için dikkatli seçilmiş hastalarda kullanılabilir ve eşzamanlı steroidle birlikte gastrointestinal risk nedeniyle koruyucu önlemler düşünülmelidir. Kemik sağlığını korumak için uzun süreli steroid alan erişkinlerde kalsiyum ve D vitamini takviyesi ve kırık riskine göre osteoporoz profilaksisi uygulanmalıdır.