Pneumocystis Jirovecii Pnömonisi

Özet

Pneumocystis jirovecii pnömonisi, daha önce Pneumocystis carinii olarak adlandırılan mantar kaynaklı bir akciğer enfeksiyonudur ve özellikle T-lenfosit yetmezliği olan kişilerde klinik hastalığa yol açar. En sık HIV pozitif kişilerde, CD4 hücre sayısı 200 hücre/mikrolitrin altında olduğunda görülür; bununla birlikte hematolojik malignite, hematopoietik kök hücre veya katı organ nakli alıcıları, kronik yüksek doz kortikosteroid veya diğer immün baskılayıcı rejimler alan hastalar da belirgin risk altındadır. Klinik tablo genellikle halsizlik, ateş, kuru ve verimsiz öksürük ile başlayıp progresif dispne ve hipoksemiye doğru ilerler; HIV-negatif kişilerde başlangıç daha hızlı ve daha şiddetli olabilir. Görüntüleme sıklıkla bilateral, simetrik interstisyel veya retiküler infiltrasyonlar ve bazen pneumatocel kistleri gösterir. Tanı esas olarak organizmanın indüklenmiş balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısı veya akciğer dokusunda gösterilmesine dayanır; immünfloresan boyama, histokimyasal boyalar ve PCR teknikleri tanıda kullanılır. Tedavide tercih edilen ajan trimetoprim/sulfametoksazol olup, orta-şiddetli hastalarda kortikosteroid destekleri yaşam kurtarıcı olabilir. Yüksek riskli hastalarda primer ve ikincil profilaksi TMP/SMX başta olmak üzere alternatif ajanlarla sağlanır ve profilaksi kriterleri CD4 düzeyleri ve immünsüpresif tedavi programlarına göre belirlenir.

Tanı

Tanı, Pneumocystis jirovecii varlığının doğrudan gösterilmesine dayanır; indüklenmiş balgamla başlanır, negatifse BAL ve gerektiğinde transbronşiyal veya açık akciğer biyopsisi ile ilerlenir. Laboratuvar testleri arasında BAL ve balgam örneklerinin histokimyasal boyamaları, doğrudan immünfloresan testler, PCR ile nükleik asit tespiti ve serum (1,3)-beta-D-glukan düzeyinin değerlendirilmesi yer alır. Arteriyel kan gazı ve alveolar-arteriyel O2 gradyanı hastalığın şiddetini saptamada kullanılır; LDH yükselimi tanısal ve prognostik bilgi sağlar. HRCT akciğer görüntülemesi, özellikle göğüs röntgeni normal veya belirsiz olduğunda, ground-glass opasiteler ve interstisyel infiltratlar açısından değerlidir. PCR teknikleri yüksek duyarlılığa sahip olmakla birlikte yanlış pozitiflik riski ve kolonizasyonla ayrıştırma gereksinimi bulunur; bu nedenle sonuçlar klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır.

Tedavi

Temel tedavi trimetoprim/sulfametoksazol’dur; hafif-orta hastalıkta oral veya intravenöz formlar, orta-şiddetli ve ağır hastalıkta intravenöz uygulama tercih edilir. Orta-şiddetli olgularda (oda havasında PaO2 <70 mmHg veya A-a gradyanı >35 mmHg) başlangıçta intravenöz TMP/SMX ile birlikte kortikosteroid verilmesi mortaliteyi azaltır. TMP/SMX intoleransı veya tedavi başarısızlığı durumlarında alternatif ajanlar arasında pentamidin (intravenöz), klindamisin + primaquin ve atovaquone bulunur; çocuklarda dozlama yaşa göre ayarlanır ve G6PD eksikliği olanlarda primaquin veya dapsone kullanımı kontrendike olabilir veya kullanılmadan önce G6PD testi önerilir. Tedavi süresi genellikle HIV pozitif hastalarda 21 gündür; HIV negatif immünsüpresif hastalarda 14–21 gün aralığında bireyselleştirilir. Enfeksiyon tedavisinden sonra ikincil profilaksi başlanmalı ve immün reconstitüsyon sağlanana veya spesifik kriterler karşılanana kadar devam etmelidir.