Plasenta Previa

Özet

Plasenta previa (PP), hamileliğin nadir bir komplikasyonudur ve genellikle rutin ultrason muayenesi sırasında veya ikinci ya da üçüncü trimesterde ağrısız vajinal kanama ile teşhis edilir. Eğer plasenta servikal osun tamamını doğrudan kapatıyorsa PP olarak sınıflandırılır; plasentanın kenarı servikal osdan ‘den daha az uzaktaysa, bu durum düşük plasenta olarak adlandırılır. PP’de kanama şiddetli olabilir ve bu nedenle uygun izleme önemlidir. Plasentanın konumu kesin olarak belirlenene kadar aktif vajinal kanaması olan kadınlarda dijital vajinal muayene yapılmamalıdır. Erken ultrason muayenesinde tespit edilen PP vakalarının çoğu genellikle kendiliğinden düzelir. Ancak gebelikten sonra devam eden tüm PP vakaları için genellikle sezaryen doğum gereklidir. Sezaryen doğumlar aşırı kanama ve sezaryen histerektomi ya da diğer girişimsel radyoloji prosedürleri gereksinimi gibi komplikasyonlar gösterebilir, bu yüzden yalnızca deneyimli hekimler tarafından gerçekleştirilmelidir.

Tanı

Plasenta previa (PP), plasentanın servikal osun üzerinde yer alması olarak tanımlanır. Çoğu PP vakası, tarih belirleme veya fetal anatomik inceleme gibi başka bir amaçla istenen ultrasonografide tesadüfen saptanır. Ultrason, PP tanısı için hem hassas hem de spesifiktir. Transabdominal, transvajinal, translabial veya transperineal yaklaşımla yapılabilir. Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) ve Amerikan Jinekologlar ve Obstetrisyenler Koleji (ACOG) transabdominal ultrasonu ilk prosedür olarak önerirken, Kanada Obstetrisyenler ve Jinekologlar Derneği (SOGC), Kraliyet Obstetrisyenler ve Jinekologlar Koleji (RCOG) ve Maternal-Fetal Tıp Derneği (SMFM) transvajinal ultrasonun daha doğru olduğunu ve başlangıç prosedürü olarak önerildiğini belirtir. Eğer plasenta servikal osun tamamını doğrudan kapatıyorsa PP tanısı konur, plasentanın kenarı servikal osdan ‘den az uzaktaysa ise düşük plasenta olarak adlandırılır. Şüpheli PP durumunda, plasenta akreta spektrumunu taramak için renkli Doppler ultrasonuna yönlendirme yapılmalıdır. Önceki sezaryen doğum öyküsü olan tüm kadınlar, plasenta yerini kontrol etmek için ultrason muayenesinden geçmelidir. İkinci veya üçüncü trimesterde ağrısız kanama ile başvuran kadınlarda, PP için bilinen risk faktörleri içeren bir öykü alınmalı ve dikkatli bir spekulum muayenesi ile kanamanın nedeni olarak servikal veya vajinal kanama dışlanmalıdır. Plasentanın pozisyonu başka yollarla dışlanmadan önce asla dijital vajinal muayene yapılmamalıdır. Eğer zaman izin veriyorsa, acil ultrason yapılmalıdır.

Tedavi

Tedavi, kanamanın derecesi (yok, hafif ila orta, şiddetli), doğumun varlığı veya yokluğu ve gebelik süresi (erken, yaşamsal değil; yaşamsal, ancak tam değil; tam) olmak üzere üç boyutta düşünülmelidir. Kanama şiddeti genellikle kontrol edici değişkendir ve tedaviye bu şiddete göre yaklaşmak faydalıdır. Rhesus (Rh) negatif kadınlarda, anti-D immünoglobulin endikasyonu değerlendirilmeli ve Rh hastalığı için gereken miktarı belirlemek amacıyla Kleihauer-Betke testi yapılmalıdır. Akut kanaması olan bilinen PP vakalarında, tedavinin birincil ve acil hedefi anneyi hemodinamik olarak stabilize etmektir; ikincil hedef ise fetal hayatta kalmayı sağlamaktır. Dijital vajinal muayene yapılmamalıdır, zira bu şiddetli kanamayı torrential kanamaya dönüştürebilir. Kanama durmazsa veya önemli fetal tehlike kanıtı varsa hemen sezaryen yapılmalıdır. Resüsitasyon kılavuzlarına uyulmalı, intravenöz erişim sağlanmalı ve traneksamik asit gibi antifibrinolitiklerin uygulanması düşünülmelidir. Kristaloidler ve kan ürünleri gerektiği gibi uygulanmalı ve en az 4 ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi için tip ve çapraz eşleşme yapılmalıdır. Kanamanın başlangıç stabilizasyonundan sonra, uzmanlarla acil danışmanlık alınmalı ve gerekirse anne, uygun obstetrik ve neonatal uzmanlığın bulunduğu bir merkeze transfer edilmelidir. Kanama olmadan PP’nin antenatal yönetiminde, kadınlara pelvik dinlenme (örneğin, penetratif cinsel ilişki veya tampon kullanmamak) ve önemli kanama durumunda tıbbi yardım alma konusunda tavsiyelerde bulunulmalıdır. Erken doğum riski taşıyan uygun kadınlarda (24 ila 34 hafta gebelikte), fetal akciğer olgunluğunu hızlandırmak için kortikosteroidler ve önce planlanıyorsa veya bekleniyorsa bebeğin nöroproteksiyonu için intravenöz magnezyum sülfat önerilir. Genel olarak, sonra kalıcı PP, doğum yolu olarak sezaryen için bir göstergedir.