Özofagus Varisleri

Özet

Özofagus varisleri, genellikle sirozun ilerleyici bir komplikasyonu olarak portal hipertansiyonun doğrudan bir sonucudur. Bu genişlemiş yan damar kan damarları, siroz ortamında portal hipertansiyonun bir komplikasyonu olarak gelişir ve endoskopide görülebilirler. Varis kanamasının gelişimi önemli morbidite ve mortalite taşır ve varislerin yırtılması hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilir. Varis kanamasının en önemli belirleyicisi varislerin boyutudur , en yüksek ilk kanama riski büyük varisleri olan hastalarda görülmektedir (yılda yüzde 15). Diğer önemli kanama belirleyicileri arasında dekompanse siroz (Child-Pugh B/C) ve endoskopik olarak kırmızı dalga izlerinin bulunması yer alır. Seçici olmayan beta blokerler ve/veya endoskopik ligasyon, varis kanamasının gelişimini önleyebilir. Akut kanama, resüsitasyon, terlipressin veya bir somatostatin analoğu (örneğin, oktreotid) ve endoskopik bant ligasyonu ile yönetilebilir. Ek yönetim, profilaktik antibiyotikler ve bazı hastalarda trans-jugüler intrahepatik şant tedavisini (TIPS) içerir. Tanı ve izleme için endoskopi, yönetimin önemli bir yönüdür.

Tanı

Özofagus varislerinin tanısı ve takibi, yönetim için kritik bir rol oynar ve gastroskopi, varislerin tanısı ve boyutunun değerlendirilmesi için altın standart tekniktir. Akut üst gastrointestinal (GI) kanama şüphesi olan hastalar, genellikle hematemez ve/veya melena ile başvurduklarından, hızlı bir şekilde tanımlanmalı ve yönetilmelidir. Bu durum, hızlı müdahale gerektiren bir tıbbi acildir. Üst GI kanaması olan ve karaciğer yetmezliği veya dekompanse siroz belirtileri veya semptomları (örneğin, sarılık, asit, hepatik ensefalopati) veya kronik karaciğer hastalığının fiziksel belirtileri (örneğin, splenomegali, örümcek anjiyomları, asit) olan hastalarda özofagus varis kanamasından şüphelenilmelidir. Şüpheli akut üst GI kanaması olan tüm hastalar, kabulden sonraki 24 saat içinde üst GI endoskopisi için yönlendirilmelidir. Hasta şiddetli akut üst GI kanaması ile istikrarsızsa, endoskopi acilen, hemen resüsitasyondan sonra yapılmalıdır. Hematemez varsa, hemodinamik olarak istikrarsız bir hastanın midesinde kan olma riski varsa veya hasta değişmiş mental durum (yani, kafa karışıklığı) ile geliyorsa, endoskopiden önce hastayı entübe edin. Risk değerlendirmesi için Glasgow-Blatchford skoru kullanılmalıdır; skor 1 ise, hastayı güvenli ve uygunsa ayaktan tedavi olarak yönetmek düşünülebilir. Varis boyutu, kırmızı dalga izlerinin endoskopik bulgusu ve karaciğer hastalığının şiddeti (Child-Pugh sınıfı) kanama için en önemli öngörücü faktörlerdir.

Tedavi

Akut özofagus varis kanaması, yönetilmesi gereken tıbbi bir acildir. Ana tedavi hedefleri kanamayı durdurmak ve erken nüksü önlemektir. Şüpheli akut varis kanaması olan her hasta, yüksek mortalite oranı nedeniyle yüksek bağımlılık veya yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. Tedavi, Hava Yolu, Solunum, Dolaşım (ABC) uygulamalarına uygun olarak resüsitasyonu, hava yolunun korunmasını ve intravenöz sıvı verilmesini içerir. Aşırı kan transfüzyonundan kaçınılmalı ve hemodinamik olarak stabil hastalarda hemoglobin hedefi 70-80 g/L olacak şekilde kısıtlayıcı bir yaklaşım benimsenmelidir. Şüpheli veya onaylanmış varis kanaması olan tüm hastalara terlipressin ve profilaktik antibiyotikler (örneğin, seftriakson) verilmelidir. Terlipressin kontrendike ise somatostatin analoğu (örneğin, oktreotid) kullanılabilir. Endoskopik bant ligasyonu, özofagus varislerinden kaynaklanan üst gastrointestinal kanamanın tedavisi için tercih edilen yöntemdir. Kanama bant ligasyonu ile kontrol altına alınamıyorsa TIPS önerilmektedir. Varis kanaması tıbbi tedaviye rağmen devam ediyorsa ve endoskopi hemen mevcut değilse veya kanamayı kontrol edememişse, Danis stenti veya balon tamponadı kesin tedaviye kadar geçici bir önlem olarak düşünülebilir. Varis kanaması olmayan orta ila büyük varisli hastalarda, kanamanın birincil önlenmesi için birinci basamak tedavi olarak seçici olmayan bir beta bloker (propranolol, carvedilol veya nadolol gibi) önerilir. Önceki varis kanaması olan hastalarda, yeniden kanamayı önlemek için seçici olmayan bir beta-bloker ile endoskopik varis band ligasyonu kombinasyonu önerilmektedir.