Olgu Eğitimi

STEMI Yönetimi - Olgu Eğitimi

STEMI YÖNETİMİ

ST Elevasyonu Miyokard Enfarktüsü acil müdahale gerektiren hayati bir durumdur. İşte basamaklar:

1. İlk Müdahale

Defibrilatöre monitörize edin.
VF gibi ölümcül aritmiler için hazırlıklı olun.
Oksijen Desteği: SpO2 < \%92 ise nazal O2 2~L/dk başlayın. Normal oksijen seviyelerinde rutine gerek yoktur.

2. İlaç Uygulamaları

Aspirin: 300 mg ezip çiğnetin. Hapı direkt yutturmayın!
Heparin: 5000 İÜ IV puşe yapın.
PPI (Pantoprazol): Gerekirse 40 mg IV puşe uygulayın.

3. Analjezi ve Anksiyete Yönetimi

Ağrı kontrolü kritik önemdedir. İşte seçenekler:

Morfin: Doz: 3 mg IV yavaş puşe. Gerektiğinde tekrarlanabilir.
Not: Hipotansiyon riski olanlarda dikkatli kullanın.
Fentanil: Doz: 25-50 mcg IV yavaş puşe, gerekirse tekrarlanabilir.
Not: Morfine göre daha az hipotansiyon riski vardır.
Parasetamol (IV/Oral):): Doz: 1 gr IV ya da oral, 4-6 saatte bir.
Avantaj: Kardiyovasküler sisteme minimal etkisi vardır.
Ketamin (Düşük Doz): Doz: 0.1-0.3~mg/kg IV.
Not: Hipotansiyonu olmayan hastalarda alternatif olabilir.
Contramal (Tramadol): Doz: 50-100 mg IV ya da oral.
Not: Orta şiddetli ağrılarda kullanılabilir. Serotonin sendromu riski nedeniyle dikkat edilmelidir.
Nitrogliserin:
- İsordil 5 mg sublingual.
- Nitrolingual sprey 2-3 puf.
- Perlinganit ampul 10~mcg/dk infüzyon.
Not: Hipotansiyonu olmayan anginal ağrılarda tercih edilir.

Anksiyete Yönetimi:

Anksiyete, sempatik aktiviteyi artırarak kardiyak yükü artırabilir. Kontrolü için:

Midazolam: Doz: 1-2 mg IV yavaş puşe.
Not: Hızlı etkili ve güvenli bir seçenektir.
Fentanil: Ağrıyı ve anksiyeteyi birlikte kontrol eder.
Diazepam: Doz: 5-10 mg IV. Ancak uzun etkili olması nedeniyle genelde önerilmez. Midazolam daha iyi bir alternatiftir.

4. EKG Kayıtlarının Belgelendirilmesi

EKG'yi çekin ve kaydedin.
Her çekilen EKG belgelendirilmeli ve hasta dosyasına eklenmelidir.
Değişiklikler netleştirilmeli ve zaman damgası eklenmelidir.

5. Sevk ve Kardiyoloji Konsültasyonu

Zaman = Myokard.
Hızlıca sevki ve anjiyoyu organize edin.

6. 112 Komuta Kontrol Merkezi ile Koordinasyon

En hızlı şekilde anjiyoya alınmasını sağlayın.
112 KKM ile iletişim kurarak olayın STEMİ olduğu netleştirilmeli.
Gerektiğinde sevk sürecini hızlandırın ve gecikmeleri önleyin.

7. P2Y12 İnhibitörleri

Kardiyoloğunuzla planlayarak birini seçin ve yükleme dozunu verin:
Klopidogrel (Plavix): 600 mg (8 tablet).
Tikagrelor (Brilinta): 180 mg (2 tablet).
Prasugrel (Effient): 60 mg (6 tablet).

8. Kardiyojenik Şok Durumunda

İnotrop ajanları (dopamin/dobutamin) düşünün.
Elektriksel kardiyoversiyon: 150 J ile başlayın.

9. VF (Ventriküler Fibrilasyon) Yönetimi

Nabız alınamazsa hemen KPR'ye başlayın.
Defibrilasyon dozu: 150 J (çocuklarda 4 J/kg).
3 şok sonrası: Amiodaron: 300 mg (2 ampul) 10 cc dekstroz içinde IV puşe.

10. Arrest Durumu ve Trombolitik Kullanımı

STEMİ hastası arrest olmuşsa:

Öncelik KPR ve defibrilasyondur.
Trombolitik tedavi düşünülmelidir: Alteplaz: 15 mg IV bolus, ardından 0.75~mg/kg (30 dk'da) ve 0.5~mg/kg (1 saatte).
Kontrendikasyonlar (aktif kanama, yakın dönemde geçirilmiş inme vb.) dışlanmalıdır.

Olgu Sunumu

1. Giriş ve Hasta Bilgileri:

68 yaşında erkek hasta, bilinen HT, DM ve hiperlipidemi öyküsü mevcut. 40 paket-yıl sigara içme öyküsü var. Başvuru nedeni, yaklaşık 30 dakikadır devam eden göğüs ortasında baskı tarzında ağrı.

2. Şikayet ve Anamnez:

Ağrı sol kola ve çeneye yayılıyor. Soğuk terleme ve mide bulantısı eşlik ediyor. Daha önce benzer bir ağrıyı kısa süreli yaşamış ama bu defa ağrı daha uzun sürdüğü için başvurmuş.

3. Fizik Muayene ve Vital Bulgular:

Hasta huzursuz, soğuk terli, ağrılı. TA: 90/60 mmHg, Nabız: 48/dk, SpO2 : %91, solunum sayısı 24/dk glukoz 198~mg/dL Kalp ve akciğer oskültasyonları doğal.

4. EKG Bulgusu:

EKG Görüntüsü

Yapılan 12 derivasyonlu EKG'de inferior derivasyonlarda yani DII, DIII ve aVF'de ST segment elevasyonu izlendi. aVL'de karşılık gelen ST depresyonları mevcut.

5. Tanı:

Hasta STEMİ tanısı aldı. Lokalizasyon: Inferior STEMİ.

6. İlk Müdahale ve Tedavi Adımları:

Hasta monitörize edildi ve SpO2 <\%92 olduğundan nazal O2 başlandı. Aspirin 300 mg ezilerek çiğnetildi. 5000 IU heparin (1cc) IV puşe verildi. Hipotansiyonu olması nedeniyle morfin yerine 25 mcg fentanil uygulandı.

Ağrıya ve anksiyeteye yönelik 1 mg midazolam IV verildi. Nitrat verilmedi çünkü TA düşüktü.

7. EKG Belgelendirme:

EKG sisteme kaydedildi, zaman damgası eklendi. Takip EKG'leri için izlem planlandı.

8. Konsültasyon ve P2Y12:

Kardiyoloji ile görüşüldü. Hastanın primer perkütan girişim (PCI) için uygundu. Klopidogrel 600 mg yükleme dozu verildi.

9. Kardiyojenik Şok ve VF Riski:

TA düşük ve bradikardi mevcuttu. Dobutamin başlanması planlandı. VF riski nedeniyle defibrilatör hazırlandı. Hasta monitorize şekilde takip edildi.

10. Sevk ve 112 İletişimi:

Hasta STEMİ tanısı ile 112 komuta kontrol merkezi aracılığıyla en yakın PCI merkezine sevk edildi.

Kaynaklar:

2024 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation

American Heart Association (AHA) STEMI Management Guidelines

Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th Edition

Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 10th Edition

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2021 Update)

UpToDate: Acute Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

American College of Cardiology (ACC) Foundation STEMI Pathway Recommendations

KOAH Atağı Acilde Yönetim - Olgu Eğitimi

KOAH ATAĞI ACİLDE YÖNETİM

Amcamız geldi:

Nefes darlığı var, SpO2 %84, balgam artmış.

Hemen başla:

ABCDE + SpO2 + EKG + Geniş lümen damaryolu

Oksijenle boğma! Sat hedefi: %88-92

2. TEDAVİ BASAMAKLARI

Nebül bronkodilatör (3 kez, 20 dk arayla):

Salbutamol 2.5 mg
İpratropium 0.5 mg ikisi bir COMBİVENT

Steroid şart:

Metilprednizolon 40-80 mg IV
Ya da Prednizolon 40 mg PO

Antibiyotik ver?

Balgam purülanslı
Ateşi var
CRP/Lökositoz yüksek
ise Amoksiklav / Makrolid / 3. kuşak sefalosporin verelim.

3. OKSİJEN TEDAVİSİ - dikkat

Nazal kanül veya venturi maskeyle başla
Hedef sat %88-92
Fazlası = Hiperkapnik solunum depresyonu yapar. Allah muhafaza.

4. KİME NIV (BIPAP)?

pH<7.35+PaCO2>45~mmHg
Aşırı dispne + aksesuar kas kullanımı
Bilinç açık olmalı hasta koopere olabilmeli.
NIV hayat kurtarır ama yapabilirse/n. Dakikalarla yarışılır.

5. KİMLER YATIRILMALI?

Şu durumlarda mutlaka yatır:

NIV ihtiyacı olan
Hiperkapnik asidoz ( pH<7.35 )
Şiddetli dispne devam ediyorsa
EKG değişikliği, göğüs ağrısı, aritmi
Komorbidite: Kalp yetm., diyabet, renal yetm.
Sosyal desteği zayıf, evde tedavi sürdürülemezse
Daha önce yoğun bakım öyküsü varsa

6. ENTÜBASYON KRİTERLERİ

NIV başarısız mı? Durumu kötüye mi gidiyor? Entübe et:

pH<7.25+PaCO2 yüksekliği
GKS < 8 / bilinç bozukluğu
Apne atakları / solunum kas yorgunluğu
Sekresyonu temizleyemiyor
Şiddetli hipoksemi ( PaO2<50 )
Aritmi / şok / kardiyak arrest

7. UNUTMA!

KOAH atağına FAZLA oksijenle zarar verebilirsin
Steroidsiz KOAH tedavisi eksiktir!
NIV = entübasyonu önleyebilir. Ama doğru hastada!
Her KOAH'lı evine gönderilmez.

Kaynaklar:

GOLD 2023: KOAH alevlenmesi
ERS/ATS Kılavuzu
TÜSAD 2023
UpToDate 2024

Vaka: KOAH alevlenmesiyle acile başvuran hasta

Hasta Bilgileri:

Adı: Ali Amca

Yaş: 72

Cinsiyet: Erkek

Bilinen hastalıkları:

KOAH (GOLD C evresi)
Hipertansiyon
Eski tütün bağımlılığı (60 paket-yıl, bıraktı)
Evde oksijen kullanımı mevcut
Daha önce 2 kez KOAH nedeniyle hastane yatışı var

Anamnez:

Hasta, 3 gündür artan nefes darlığı, koyu yeşil balgam, halsizlik ve iştahsızlık şikayetiyle başvuruyor.

Sabah saatlerinden beri nefes açıcılarıyla rahatlayamadığını, geceyi oturur pozisyonda geçirdiğini ifade ediyor.

Ateş tarif ediyor (ölçülmedi). Öksürüğü var, pıhtısız balgam çıkarmış.

Fizik Muayene:

Genel durum: Orta-kötü, oturur pozisyonda konuşabiliyor ama kısa cümlelerle

KVS: Nabız düzenli, taşikardik

Solunum: Aksesuar kas kullanımı var, perioral siyanoz, bilateral ekspiryumda wheezing

Batın/Nöro: Patolojik bulgu yok

Vital Bulgular:

Parametre Değer

Ateş 37.8 C

TA 136/84 mmHg

Nabız 118/dk

SpO2 %84 (RA), %89 (Venturi %28 O2 )

Solunum Sayısı 30/dk

GKS 15

EKG:

Sinüs taşikardisi, belirgin ST elevasyonu/depresyonu yok

KOAH'lılarda sık görülen "P pulmonale" (DII'de sivri P dalgası) izlenebilir

Laboratuvar Sonuçları:

Tetkik Değer Referans

CRP 65 mg/L (0-5)

Lökosit 13.200 (4.000-11.000)

PaCO2 58 mmHg↑ (35-45)

pH (ABG) 7.29 (7.35-7.45)

PaO2 54 mmHg (75-100)

HCO3 27~mmol/L

Hb 15.1~g/dL

Üre/Kreatinin Normal

Acilde Uygulanan Müdahaleler (Algoritmaya Uygun):

1. ABCDE kontrolü + monitörize edildi, EKG çekildi, geniş damar yolu açıldı.
2. Oksijen tedavisi: Venturi maske ile %28 O2 başlandı → SpO2 %89 oldu
3. Nebül tedavi (20 dk arayla 3 doz): Salbutamol 2.5 mg + İpratropium 0.5 mg
4. Steroid: Metilprednizolon 60 mg IV
5. Antibiyotik verildi: Balgam purülanslı, CRP ve lökosit yüksek → IV Amoksiklav
6. ABG sonucuna göre NIV başlandı: pH 7.29 ve PaCO2 58 olduğundan BiPAP başlandı
7. Yatış kararı alındı: Hastada NIV ihtiyacı ve hiperkapnik asidoz mevcut → Yatış endikasyonu var

Sözlü Sunum Pratiği (Asistan sınav formatında):

72 yaşında erkek hasta, bilinen ileri evre KOAH, hipertansiyon ve sigara öyküsü mevcut. 3 gündür artan nefes darlığı, yeşil balgam ve halsizlik şikayetiyle başvurdu. İlk değerlendirmede perioral siyanoz, aksesuar kas kullanımı ve wheezing mevcuttu. SpO2 %84 olarak ölçüldü. EKG'de sinüs taşikardisi izlendi. Arter kan gazında pH 7.29, PaCO2 58 mmHg, PaO2 54 mmHg bulundu. Bu bulgularla KOAH atağı tanısı kondu.

Hastaya rezervuarlı maske ile 4~lt/dk O2 verildi. SpO2 %89'a yükseldi. Salbutamol ve ipratropium nebül karışımı 3 doz uygulandı. 60 mg IV metilprednizolon verildi. Purülanslı balgam, yüksek CRP ve lökositoz nedeniyle IV seftriakson başlandı. Hiperkapnik asidoz ve dispne nedeniyle BiPAP başlandı. Hasta ileri değerlendirme ve tedavi için göğüs hastalıkları servisine yatırıldı.

Ekstra Mini OSCE Sorular:

Soru: "Neden yüksek oksijen vermiyoruz?"

Cevap: "Yüksek oksijen KOAH'lılarda hiperkapnik solunum depresyonu yapabilir. Satürasyon hedefimiz %88-92'dir."

Soru: "Steroid vermesek ne olur?"

Cevap: "Steroidler enflamasyonu baskılayarak atak süresini kısaltır ve tekrarlamayı önler. Steroidsiz tedavi eksik kalır."

Soru: "NIV için temel kriter nedir?"

Cevap: " pH<7.35+PaCO2>45~mmHg , mental durumu açık ve koopere olmalı.”

İleusa Yaklaşım - Olgu Eğitimi

İleusa Yaklaşım

Karın ağrısı, kusma ve distansiyon şikayetiyle gelen bir hasta... Hadi detaylarıyla konuşalım: rektal tuşe, lavman, tedavi, antibiyotik ve analjezik kullanımı konularını netleştirelim!

1. Rektal Tuşe Bulguları:

Rektal muayene, tanıda kritik öneme sahiptir.

Ne Aramalıyız?

Boş rektum: Volvulus ya da yüksek seviyeli tıkanıklığı düşündürür.
Fekal yüklenme: Fekalom veya altta yatan kabızlık olabilir.
Kan veya mukus: Obstrüktif tümör veya iskemiyi düşündürmelidir.
Balonlaşma hissi: Distal obstrüksiyon (örneğin rektosigmoid bölge tıkanıklığı) işareti olabilir.

Yaşlı bir hastada rektal tuşede kitle palpe edersen maligniteyi düşün!

2. Lavman Kullanımı:

Lavman her durumda doğru tercih değildir!

Ne zaman lavman verebiliriz?

Distal fekalom veya impaksiyon varsa: Lavman etkili olabilir.
Basit konstipasyon şüphesi: İzole rektal tıkanıklık durumlarında uygulanabilir.

Kontrendikasyonlar:

Mezenter iskemi şüphesi varsa: Perforasyon riski artar!
Şiddetli distansiyon ve akut obstrüksiyon: Barsaklar perforasyona açık olabilir.
Kolon tıkanıklığı ve volvulus: Lavman asla verilmez!

Önerilen Lavman Tipleri:

Gliserin Supp. veya Libalaks: Hafif impaksiyonlarda tercih edilir.
Enema (fleet veya sabunlu su): Fekalom için etkili olabilir, ancak perforasyon riski göz önünde bulundurulmalıdır.

3. Acil Serviste Tedavi Planı:

Tedavi, altta yatan nedene göre değişir ama genel bir yol haritası:

Destek Tedavisi:

IV Sıvı Replasmanı: Hipovolemi ve elektrolit dengesizliğini düzeltmek için NaCl ya da Ringer Laktat başlanır.
Nazogastrik Dekompresyon: Kusması ve distansiyonu olan hastada NG tüp ile boşaltım yapılır. Distansiyon azalır, rahatlama sağlar.

Analjezik Kullanımı:

Evet, analjezik verelim! Ancak, dikkatli ol:

Tercih edilenler:

Parasetamol IV: Hafif-orta ağrıda tercih edilir.
NSAID (Diclofenac, Metamizol): Enfeksiyon riski olmayan vakalarda kullanılabilir.
Opioidler (Tramadol): Şiddetli ağrıda düşük dozda kullanılır, ancak fazla sedasyon yapmamaya dikkat et.

Dikkat: Opioidler gaz ve peristaltizmi baskılayabilir, bu yüzden yüksek dozdan kaçın.

Antibiyotik Verelim mi?

Evet, komplikasyon şüphesi varsa mutlaka!

Peritonit, perforasyon, ateş, lökositoz varsa: Geniş spektrumlu antibiyotik verilir.

Önerilen antibiyotik rejimi:

Seftriakson 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV
Alternatif: Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV.

4. Hospitalizasyon ve Cerrahiye Yönlendirme:

Hospitalize Edilecek Hastalar:

Subileus/parsiyel obstrüksiyon düşünülen ve medikal tedaviye yanıt alabileceğin hastalar.
Yoğun sıvı takibi, analjezik ve gözlem gereken hastalar.

Ameliyat kararı verilecek hastalar:

Boğulmuş fıtık ve strangülasyon bulguları olan hastalar.
Volvulus (sigmoid ya da çekum volvulusu) kesin cerrahi endikasyondur.
Perforasyon bulgusu olanlar (serbest hava varsa).

5. Tomografisi Olmayan Acillerde X-Ray Bulguları:

Direkt karın grafisi, deneyimle tanıyı güçlendirir.

Supin grafi: Dilate barsak ansları.
Ayakta grafi: Hava-sıvı seviyeleri "merdiven basamağı" görünümünde.
Sigmoid volvulusta: "Kahve çekirdeği belirtisi".
Çekum volvulusu: "Papyon" ya da "kuş gagası" görünümü.
Perforasyon şüphesi: "Kubbe altında serbest hava".

6. Püf Noktalar:

Barsak sesleri artmışken aniden kaybolursa strangülasyon riski düşün.
Yaşlı hastada barsak tıkanıklığı varsa maligniteyi dışlama!
Subileus düşündüğünde lavman verirken mutlaka düşük hacim ve izotonik tercih et.

Son söz: Barsak tıkanıklığında erken tanı ve uygun tedavi hayat kurtarır. Tomografi olmayan yerlerde grafiyi iyi okuyabilmek, rektal tuşeyi unutmamak çok önemlidir. Strangülasyon veya perforasyon düşündüğün her vakayı cerrahiye hızlıca yönlendir!

Vaka: Yaşlı hastada karın ağrısı, kusma ve distansiyon

Hasta Bilgileri:

Adı: Hasan Amca

Yaş: 78

Cinsiyet: Erkek

Özgeçmiş: Hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, geçirilmiş karın ameliyatı (kolektomi)

İlaçlar: Varfarin kullanıyor

Sosyal: Yalnız yaşıyor, evde mobilitesi kısıtlı

Anamnez:

2 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı, safra renginde kusma, gaz-gaita çıkaramama ve şiddetli distansiyon ile acile başvuruyor.

"Daha önce böyle olmamıştı, karnım taş gibi şişti diyor.

Son 12 saattir kusmalar artmış, idrar çıkışı azalmış.

Fizik Muayene:

Genel durum: Bilinci açık, huzursuz, taşikardik

KVS: Düzensiz nabız (AF nedeniyle), periferik perfüzyon azalmış

Solunum: Yüzeyel, takipneik

Abdomen: Yaygın distansiyon, rebound yok ancak yaygın defansif hassasiyet mevcut

Barsak sesleri: Başta hiperaktif, sonra azalmış

Rektal Tuşe:

Rektum boş

Hafif mukus var

Kitle ya da fekal yüklenme palpe edilmedi

Vital Bulgular:

Ateş 38.1^{\circ}C

TA 102/68 mmHg

Nabız 112/dk (AF)

SpO_{2} %95 (RA)

Solunum Sayısı 24/dk

GKS 15

Laboratuvar:

Tetkik Değer Referans

Lökosit 15.400 (4.000-11.000)

CRP 125 mg/L (0-5)

Laktat 3.8 mmol/L↑ (0.5-2.2)

Üre/Kreatinin 78/2.1 ↑

INR 2.8 ↑

Hb 13.2 g/dL

pH (ABG) 7.32 ↓

Na/K 132/3.2~mmol/L

Direkt Karın Grafisi (Supin + Ayakta):

Direkt Karın Grafisi Görüntüsü

Ayakta grafide "merdiven basamağı" tarzı hava-sıvı seviyeleri

Dilate ince barsak ansları

Serbest hava izlenmiyor

Sigmoid volvulusa uyan "kahve çekirdeği" görünümü mevcut

BT çekilse: İnce barsakta geçiş seviyesi, proksimalde dilatasyon, distalde çökmüş ans, mezenterik ven ödemi ve strangülasyon şüphesi

Acil Servis Yönetimi:

1. Sıvı resüsitasyonu başlandı: %0.9 NaCl → Hipovolemi ve laktat yüksekliği nedeniyle
2. Nazogastrik tüp takıldı: 800 cc safra içerikli gastrik içerik boşaltıldı
3. Analjezik: IV Parasetamol 1 gr
Opioid verilmedi çünkü mental durum ve peristaltizm izleniyor
4. Antibiyotik başlandı: Seftriakson 2 g + Metronidazol 500 mg IV (Peritonit ve iskemiden şüphelenildi)
5. Lavman verilmedi! Distansiyon ve volvulus şüphesi nedeniyle kontrendike
6. Cerrahi konsültasyon: Volvulus, boş rektum ve laktat yüksekliğiyle birlikte strangülasyon şüphesi nedeniyle acil değerlendirildi
7. Hospitalizasyon: Cerrahi yatışı planlandı → Olası acil laparotomi

Sözlü Sunum Pratiği:

78 yaşında erkek hasta, 2 gündür süren karın ağrısı, kusma ve gaz-gaita çıkaramama şikayetleriyle başvurdu. Fizik muayenede yaygın distansiyon, defansif hassasiyet, azalmış barsak sesleri saptandı. Rektal muayenede rektum boş ve mukus izlendi. Ayakta direkt karın grafisinde kahve çekirdeği görüntüsü izlendi. BT ile sigmoid volvulus ve strangülasyon şüphesi desteklendi. Hastada laktat yüksekliği ve lökositoz da bulunmaktaydı.

Sıvı replasmanı, nazogastrik dekompresyon, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandı. Lavman uygulanmadı. Cerrahi konsültasyon sonrası acil laparotomi planlandı. Hasta servise yatırılarak cerrahi izlemine alındı.

Mini Spot Soru - Cevap:

Soru: Lavman ne zaman verilmez?

Cevap: Volvulus, perforasyon, mezenter iskemi veya akut obstrüksiyonda kesinlikle kontrendikedir.

Soru: Opioid neden dikkatli verilmeli?

Cevap: Peristaltizmi baskılayarak tanıyı zorlaştırabilir, ileusu derinleştirebilir.

Soru: Antibiyotik ne zaman verilir?

Cevap: Ateş, lökositoz, peritonit, perforasyon, sepsis şüphesi varsa mutlaka verilmeli.

Soğuk Terleme - Olgu Eğitimi

Soğuk teri gören acilci, hayatı kurtarır!

EKG Görüntüsü

Saat 04:38. Hasta uykudan uyanmış halde: "Hocam midemde tarif edemediğim bir baskı vardı... Sonra kustum. Ardından birdenbire terledim, sırılsıklam oldum. Sonrasını hiç hatırlamıyorum..."

Şikâyetler: Bulantı, kusma ve soğuk terleme.

"Aklıma gastroenterit geldi" derken... EKG: inferior STEMI!

Kusan + soğuk terleyen + 45 yaş üstü + DM + epigastrik ağrı ile gelen herkese EKG çek trop al!

2. Peki neden bir MI hastası midem bulanıyor, kustum ve terledim der?

Cevabı kalp ile mide arasındaki sinirsel bağlantılarda gizli. Özellikle inferior MI durumlarında (RCA tutulumu), iskemi kalbin alt yüzeyini etkiler. Bu bölge diyaframa ve mideye komşudur. İnfarktüs, n. vagus'un afferent liflerini uyarır.

Bu bilgi beyin sapına ulaşır, beyin de "iç organlardan tehlike sinyali alındı!" der ve kusma merkezini devreye sokar. Yani hasta mide hastası değildir, aslında kalp dokusu ölmeye başladığı için kusuyordur.

Bu vagal uyarı aynı zamanda bradikardi, hipotansiyon ve senkopa da neden olabilir.

Bu nedenle, bulantı-kusma ile gelen her hastaya mutlaka vital bulgular ve EKG bakmak şart!

3. Kalp aynı zamanda başka bir alarmı daha çalıştırır: sempatik sistem!

İskemi geliştiğinde adrenalin ve noradrenalin hızla salınır: Periferik damarlar daralır. Cilt soğur, hasta buz gibi terlemeye başlar. Ve şu cümle gelir: "Sanki ölecekmişim gibi hissettim hocam..."

Bu tepkiler aslında vücudun ölüm tehdidine karşı verdiği içgüdüsel reflekslerdir. Tarih öncesinde vahşi hayvandan kaçarken yaşanan fizyolojinin aynısıdır bu. Ama bu kez tehlike dışarıda değil, içeride: kalp! Ve biz, bu terlemenin anlamını fark edemezsek, hasta elimizden kayıp gider...

4. Unutma:

Eğer hasta:

Kusuyorsa
Soğuk terliyorsa
50 yaşın üzerindeyse
Diyabeti varsa
Ve epigastrik ağrı ile geldiyse

Hemen EKG çek, troponin bak!

Çünkü:

Bu tablo sessiz MI olabilir
Belki inferior MI'dır
Hatta sağ ventrikül infarktüsü bile olabilir!

Eğer hâlâ "gastroenterit" diyorsan... geçmiş olsun!

Terliyorsa → EKG ye yönel, klimaya değil
Kusuyorsa → mideyi değil, kalbi dinle
Ağrısı yoksa bile → unutma: ağrısız MI sessiz bir katildir.

Kene Isırığı ve KKKA - Olgu Eğitimi

KENE ISIRIĞI ve KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ (KKKA)

1. KKKA NEDİR?

Kene ısırmasıyla bulaşan, ölümcül viral enfeksiyon (Nairovirus). Nisan-Ekim arası, kırsal kesimde çalışanlarda sık görülür.

2. NASIL BULAŞIR?

Kene ısırığı, enfekte hayvanın veya hastanın kanı, idrarı ya da vücut sıvısıyla temasla. Sağlık çalışanı bulaşları nadirdir ama ölümcül olabilir.

3. İNKÜBASYON SÜRESİ:

Kene ısırığı: 1-3 gün (maks. 9)
Temasla: 5-6 gün (maks. 13)
Nadir vakalarda 22 güne kadar bildirilmiştir.

4. KLİNİK EVRELER:

1. evre: Ateş, halsizlik, baş-kas ağrısı, GİS semptomları
2. evre: Peteşi, epistaksis, GIS kanama, hematüri, DIC, şok

5. ŞÜPHE NEDENLERİ:

Ateş + kene öyküsü veya kırsal temas
Trombositopeni + AST/ALT yüksekliği + koagülopati
Kanama bulgusu varsa mutlaka düşün!

6. ACİLDE YAKLAŞIM:

Temas izolasyonu: eldiven, maske, önlük, gözlük
Destek tedavi: sıvı, elektrolit, gerekirse transfüzyon
Tanı testleri: PCR, IgM, AST/ALT, PT/aPTT, fibrinojen
İlçe Sağlık'a bildir!

7. RİBAVİRİN:

Erken dönemde (ilk 4 gün) başlanırsa mortaliteyi azaltabilir.

1. gün: 2 g
2.-5. gün: 1~g\times2
6.-10. gün: 500 mg x 3

Karar enfeksiyon uzmanıyla verilmeli.

8. KENE ÇIKARILMASI:

Steril pensle, deriye en yakın yerden nazikçe çıkarılır.
Ezme, yakma, kolonya yok.
Baş parçası içeride kalırsa genellikle çıkarılmaz; sekonder enfeksiyon nadirdir.
Yara sabunla yıkanır.

9. PROFİLAKSİ:

Tetanoz → Gerekmez
Antibiyotik → Gerekmez
Ribavirin → Gerekmez
Kan testi → Semptomsuz hastaya yapılmaz
Poliklinik kontrol → Gerekmez
Takip → 10 gün semptom ve ateş izlem önerilir

10. SAĞLIK ÇALIŞANI TEMASI:

Kan/vücut sıvısı teması varsa 14 gün takip
Semptom gelişirse test yapılmalı

ENDEMİK BÖLGELER:

KKKA bildirimi olan şehirler:

Sivas, Tokat, Çorum, Amasya, Yozgat, Giresun, Erzurum, Erzincan, Bayburt, Gümüşhane, Kastamonu, Karabük, Samsun, Artvin, Trabzon, Ardahan, Bingöl, Tunceli, Van, Ağrı, Bitlis
(Orta Anadolu'nun doğusu + Doğu ve Orta Karadeniz'in bazı illeri)

Kaynaklar:

Sağlık Bakanlığı KKKA El Kitabı, 2022
Klimik Derneği KKKA Sunum Arşivi, 2023
WHO CCHF Fact Sheet, 2024
BMC Infectious Diseases, 2024: "Extended incubation periods in rare cases"

Vaka: KKKA şüphesiyle acile başvuran hasta

Anamnez:

34 yaş erkek hasta 2 gün önce tarlada çalışırken bacağında kene fark etmiş, kendi çıkarmış.

24 saat içinde ateş, baş ağrısı, halsizlik, kas ağrısı, iştahsızlık başlamış.

Bugün ise burun kanaması ve makattan kan gelmesi şikayetleri olmuş.

Kene çıkarma şekli: Kendi eliyle almış, pens kullanmamış, keneyi ezdiğini söylüyor. Tetanoz aşısı: 5 yıl önce olmuş.

Fizik Muayene:

Genel durum: Halsiz, hipotansif, soğuk terli

KVS: Nabız zayıf, taşikardik

Solunum: Takipneik, oksijen sat. normal

Cilt: Gövdede peteşiler, bacak iç yüzünde ekimozlar

Nazal muayene: Epistaksis

Abdomen: Yumuşak, defans yok

Nörolojik: Bilinci açık, koopere

Vital Bulgular:

Parametre Değer

Ateş 38.9^{\circ}C

TA 95/60 mmHg

Nabız 112/dk

Solunum 22/dk

SpO_{2} %96 (RA)

GKS 15

Laboratuvar:

Tetkik Değer Referans

Trombosit 48.000↓(150-400 bin)

AST 330 U/L (0-40)

ALT 210 U/L↑ (0-41)

LDH 620 U/L ↑ (135-225)

aPTT 52 sn ↑ (25-35)

PT/INR INR: 2.2 (0.8-1.2)

Fibrinojen 110 mg/dL (200-400)

CRP 22 mg/L (0-5)

Lökosit 3.200 (4.000-11.000)

Hct 32%

PCR (KKKA): Gönderildi (referans lab)

Seroloji (IgM/IgG): Gönderildi

Tanı:

Klinik + laboratuvar + endemik bölge + kene öyküsü + kanama → KKKA şüphesi çok yüksek!

Acil Yönetim Planı:

1. Temas İzolasyonu: Eldiven + maske + gözlük + önlük. Sağlık çalışanları bilgilendirildi.
2. Destek Tedavisi: %0.9 NaCl ile sıvı resüsitasyonu başlandı. Hipotansiyon takibi.
3. Kanama Kontrolü: TDP ve trombosit süspansiyonu hazırlanıyor. PT-INR ve fibrinojen takibi devam.
4. Ribavirin: Enfeksiyon hastalıkları ile görüşülerek başlandı:
- 1. gün: 2 gr IV
- 2.-5. gün: 1 gr x 2
- 6.-10. gün: 500 mg x 3
5. Kene Parçası: Eksizyon gerekmedi (yerel enfeksiyon yok).
6. Bildirim: İlçe Sağlık Müdürlüğü'ne resmi bildirim yapıldı. Hasta KKKA şüpheli olarak kaydedildi.

Vaka

"Tokat ilinde yaşayan 34 yaşında erkek hasta, 2 gün önce kene teması sonrası ateş, halsizlik, burun ve GIS kanamasıyla acil servise başvurdu. Fizik muayenede peteşi ve ekimozları olan hastanın laboratuvarında belirgin trombositopeni, koagülopati ve transaminaz yüksekliği vardı. KKKA ön tanısı ile izolasyona alındı, sıvı resüsitasyonu başlandı. Enfeksiyon uzmanı ile görüşülerek ribavirin başlandı. Hasta KKKA protokolü dahilinde takip edilmek üzere infeksiyon hastalıklarına yatırıldı."

Mini Spot Bilgiler:

Kanama + kene öyküsü + trombositopeni varsa KKKA'yı dışlama!

Ribavirin 10. günden sonra fayda sağlamaz

Semptomsuz hastaya tetkik - antibiyotik - ribavirin GEREKMEZ

KKKA endemik bölgede kene çıkaran hastada: 10 gün semptom izlem öner

SONUÇ:

Kene → her zaman hastalık yapmaz ama her zaman izlenmelidir. Destek tedavi ve erken farkındalık hayat kurtarır.

Tek Böbrek Hastada İYE Acil Servis Yaklaşımı - Olgu Eğitimi

Tek Böbrek Hastada İdrar Yolu Enfeksiyonu (İYE) Acil Servis Yaklaşımı

1. Hikâye Alımı ve Fiziksel Değerlendirme

Başvuru Semptomları:

İdrar yaparken yanma hissi, sık idrara çıkma, yükselen vücut ısısı, üşüme veya titreme atakları

Risk Etkenleri:

Geçmişte tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu epizotları, üriner sistem taşı varlığı, sondalı takip öyküsü

Eşlik Eden Diğer Bulgular:

Yan (lomber) bölgede ağrı, mide bulantısı ve kusma, idrarda kan görülmesi (hematüri)

2. Yatış Endikasyonları

Tek böbreği bulunan hastalarda enfeksiyon süreci, hızlı şekilde piyelonefrit ya da sepsis gibi ağır klinik tablolara dönüşebilir.

Yatış gerekliliğini düşündüren durumlar:

38^{\circ}C ve üzeri ateşle birlikte sistemik belirtiler: Sepsis bulguları veya kan basıncında düşüklük (hipotansiyon) mevcutsa.
Devam eden bulantı ve kusma: Ağızdan sıvı alımının yetersiz olması durumunda.
Şiddetli ağrı ve ürolityazis şüphesi: Taşla ilişkili tıkanıklık varlığında, enfeksiyon hızla kötüleşebilir.
Biyokimyasal anormallikler: Serum kreatinin düzeyinde yükselme ya da glomerüler filtrasyon hızında azalma varsa.
Bağışıklık sisteminde baskılanma: Diyabet, organ nakli öyküsü veya immünsüpresif tedavi altında olma gibi durumlarda.
Yanıtsızlık durumu: Başlanan acil tedaviye karşın klinik iyileşme sağlanamıyorsa.

3. Acil Serviste Uygulanan Tedavi Yaklaşımı

Sıvı Desteği:

İlk aşamada 500-1000 mL izotonik salin (%0.9 NaCl) ya da Ringer Laktat infüzyonu ile hidrasyon sağlanmalıdır.

Analjezi (Ağrı Kontrolü):

Parasetamol veya, renal fonksiyonlar uygunsa, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) tercih edilebilir.

Antibiyotik Uygulamasına Başlama

Ampirik Tedavi (IV):

Orta ya da ağır klinik tablolarda damar yoluyla tedaviye başlanmalıdır.
Seftriakson: Günde 1 gram IV, tek doz olarak uygulanabilir.

Alternatif Seçenek:

Gentamisin: 5~mg/kg IV tek doz; ancak kreatinin klerensi düşük olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hafif Şiddetteki Vakalarda Oral Antibiyotikler:

1. Fosfomisin trometamol: 3 gram ağızdan tek doz
2. Nitrofurantoin: Günde 4 kez, 100 mg oral (eğer GFR > 30 mL/dk ise)
3. Sefiksim: Günlük 400 mg oral; tek doz ya da iki doza bölünmüş şekilde uygulanabilir

4. Taburculuk Planı ve Reçete Düzenlemesi

Önerilen Oral Antibiyotikler:

Fosfomisin trometamol: Ağızdan 3 gram, tek doz
Sefiksim: Günde 400 mg, 5 ila 7 gün süreyle
Nitrofurantoin: 100 mg, 6 saat arayla, oral yoldan, toplam 7 gün boyunca

Ek Tavsiyeler:

Hastaya bol sıvı tüketmesi ve şikâyetlerini takip etmesi önerilmelidir.
3-5 gün içerisinde tekrar değerlendirme için polikliniğe davet edilmelidir.
Belirtilerde kötüleşme olursa acil olarak sağlık kuruluşuna yeniden başvurması gerektiği hatırlatılmalıdır.

Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar:

Piyelonefrit düşündüren semptomlar varsa: Hastayı doğrudan yatırarak damar içi (IV) antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
Üriner obstrüksiyon şüphesi durumunda: Üroloji uzmanından konsültasyon talep edilmelidir.

Hiperkalemi Yönetimi - Olgu Eğitimi

Aman hocam hiperkalemiyi atlamayalım !!!
HİPERKALEMİ

Tanım

Serum potasyum >5.0~mmol/L
>5.5~mmol/L\rightarrow hafif,
>6.5~mmol/L → orta,
>7.0~mmol/L → ciddi hiperkalemi

EKG Bulguları (potasyum düzeyine göre)

Hiperkalemiye bağlı bradikardi

5.5-6.0~mmol/L\rightarrow T dalgası sivrileşir
6.0-6.5~mmol/L\rightarrow PR uzar, P dalgası basıklaşır
6.5-7.0~mmol/L\rightarrow P dalgası silinir, QRS genişler
>7.5~mmol/L → Sine wave paterni, ventriküler arrest riski

Hiperkalemiye bağlı geniş QRS

Hiperkalemiye bağlı sivri T ( t/r>0,5 )

Hiperkalemiye bağlı sivri T ( t/r>0,5 )

Nedenler

Giriş fazladır: Aşırı potasyum alımı (nadiren tek başına yeterli)
Çıkış azdır: Akut böbrek hasarı, KBY, hipoaldosteronizm
Hücre dışına kaçış fazladır: Asidoz, hemoliz, rabdomiyoliz, tümör lizis, yanık, travma

İlaçlar:

ACEI / ARB
Spironolakton
NSAİİ
Heparin
Beta bloker (nadiren)
Digoksin (mutlaka sorgulanması gerekir !!!!!!!)

Tedavi Algoritması (GÜNCEL ve SAHADA UYGULANABİLİR)

1. Ciddi Klinik Bulgular / EKG Değişikliği varsa → Acil!

Kardiyak membran stabilizasyonu:

Kalsiyum Glukonat 10 mL (%10'luk) i.v. 2-5 dakikada
Etki başlama süresi: 1-3 dk, etki sona erme süresi: 30-60 dk

100 cc sf içerinde 2 amp ca glukonat koyalım 15 dk gitsin

Unutma kalsiyum kalbi korur potasyumu düşürmez

Ve etkisi 45 ya geçer.. Olurda 2 doz anti-pot verilecekse 45 dk sonra ca glukonat tekrarlanmalı

2. Potasyum Hücre İçine Girsin (Redistribüsyon)

İnsülin + Glukoz:

Eğer kan şekeri yüksekse 0.1~i/kg dan iv puşe yapılabilir
Hipoglisemi riski varsa: 5 şekere 1 insülin olacak şekilde
100 cc %30 deks içerinde 6 ünite insülin puşe yapılabilir

Beta-2 Agonist:

Salbutamol 10-20 mg nebulize
(i.v. formu da var ama genelde inhalasyon tercih edilir)

Sodyum Bikarbonat:

Sadece asidoz varsa verilir
50 mEq i.v. yavaş infüzyona

3. Potasyumun Vücuttan Atılması (Ekskresyon)

Diürez:

Furosemid i.v. + sıvı desteği (eğer diürezi varsa)

GI yoluyla:

Sodyum polistiren sülfonat (Kayexalate) 15-30 gr p.o. / p.r.
Yeni ajanlar (patiromer, sodyum zirkonyum siklosilikat) → Türkiye'de kısıtlı

Diyaliz:

En etkili yöntemdir, özellikle:

Ciddi hiperkalemi
Dirençli hiperkalemi
Böbrek yetmezliği varsa

Ek Bilgiler:

Fals pozitif hiperkalemi: Hemolizli kan örneği → tekrar bak!
Hiperkalemi tanısında EKG normal olabilir ama bu dışlamaz!
Ciddi hiperkalemide tedavi EKG'ye göre, lab sonucunu bekleme!