Miyokardit

Özet

Miyokardit, belirgin akut veya kronik iskemi olmaksızın miyokard iltihabı ile karakterize edilen heterojen bir hastalık grubunu tanımlar. Tüm yaş gruplarını etkileyebilir ve erkeklerde kadınlara göre belirgin olarak biraz daha yüksek bir insidansa sahip olup, siyah ve beyaz insanlar arasında eşit insidansa sahiptir. Fulminan, akut veya kronik miyokardit olarak ortaya çıkabilir. Tedavi genellikle destekleyici bakım ve konvansiyonel kalp yetmezliği tedavisidir. Daha şiddetli sunumlar, mekanik dolaşım desteğine yükseltilerek agresif farmakolojik tedavi gerektirebilir. Bazen, bazı vakalar konvansiyonel tedaviye yanıt vermez ve kalp nakline veya ölüme ilerleyebilir. Prognoz değişkendir ancak sunum ve altta yatan etiyoloji ile ilişkilidir. Viral miyokardit vakalarının çoğu asemptomatiktir ve kendiliğinden çözülür. Hafif ila orta dereceli kalp yetmezliği ile başvuran hastalar genellikle iyileşir veya toparlanır ancak kronik şiddetli kalp yetmezliğine ilerleyebilir. Şaşırtıcı bir şekilde, fulminan, akut dekompanse kalp yetmezliği ile başvuran hastalar, akut fazda yönetim ile ölüm önlenirse neredeyse evrensel olarak temel fonksiyona geri döner.

Tanı

Miyokardit tanısını belirlemenin altın standardı endomiyokardiyal biyopsidir (EMB). Ancak, bu testin verimliliği yüzde 10 ile yüzde 20 arasındadır ve şüpheli miyokarditli çoğu hasta için önerilmez. Bu nedenle, şüpheli miyokarditli hastaların uygun değerlendirmesi, kapsamlı bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Eğer miyokardit hala şüpheliyse, o zaman 12 derivasyonlu EKG, kardiyak biyomarkerlerin laboratuvar değerlendirmesi ve iki boyutlu eko ile daha ileri tetkik yapılmalıdır. Hangi hastaların EMB’ye tabi tutulması gerektiği konusunda genel bir fikir birliği yoktur. Kontrastlı kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRI), detaylı doku karakterizasyonu sağlayarak miyokardit tanısına yardımcı olduğu gösterilmiştir. Pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi (PET-CT), özellikle $^{18}^{18}$F-FDG) PET-CT, ayrıca değerli olabilir. Yaklaşım, şüpheli miyokarditli çocuklar için değiştirilebilir. 2021 Amerikan Kalp Derneği (AHA) çocuklarda miyokardit ile ilgili açıklaması, tanısal katmanlara dayanan yeni bir miyokardit paradigması sunmakta ve ayrıca yaklaşım konusunda rehberlik sağlamaktadır. AHA açıklaması, miyokarditi 1) biyopsi ile kanıtlanmış, 2) kardiyak MRI ile doğrulanmış, 3) klinik olarak şüpheli ve 4) olası miyokardit olarak sınıflandırmaktadır. Bu nedenle, mümkün ve güvenli olduğunda, EMB, çocuklarda doğrulanmış miyokardit tanısı için referans standardı olmaya devam etmektedir. Biyopsi yokluğunda, MRI ile veya olmadan klinik tanı, tanı için gerekli bilgileri sağlayacaktır.

Tedavi

Miyokardit tedavisinin temel unsuru destekleyici bakım ve konvansiyonel kalp yetmezliği tedavisidir. Akut genişlemiş kardiyomiyopati ile başvuran hastaların yüzde 16’sı endomiyokardiyal biyopsi geçirdiğinde biyopsi ile doğrulanmış miyokardit bulguları gösterir. Bu nedenle tedavi, eş zamanlı kardiyomiyopatiye sahip hastalarda hem kardiyomiyopati hem de miyokarditin yönetimine yöneliktir. Hemodinamik olarak istikrarsız hastaların küçük bir kısmı, invaziv hemodinamik izleme ve agresif farmakolojik tedavi gerektiren fulminan kalp yetmezliği, sürdürülen ventriküler aritmiler veya kardiyojenik şok ile başvuracaktır. Yetişkinler için farmakolojik tedavi, sodyum nitroprussid gibi vazodilatörler, noradrenalin (norepinefrin) gibi vazopresörler ve dobutamin gibi pozitif inotropları içerebilir. İyileşme veya kalp nakli için bir köprü olarak intra-aortik balon pompası veya sol ventrikül destek cihazı (LVAD) gerekebilir. Çocuklarda, inotropik destek milrinon veya dobutamin ile sağlanabilir ve gerekirse mekanik dolaşım desteğine (LVAD veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu [ECMO] gibi) erken geçiş yapılabilir. Hemodinamik olarak stabil, LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda, bir ACE inhibitörü, anjiyotensin-II reseptör antagonisti veya sakubitril/valsartan mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Hasta stabil hale geldiğinde sodyum-glukoz kotransporter-2 (SGLT2) inhibitörü önerilmektedir. İmmünsüpresif tedaviler ve intravenöz immünoglobulin (IVIG), sağlam kanıt eksikliği nedeniyle miyokarditin rutin tedavisi için önerilemez. Ancak, dev hücreli miyokardit veya otoimmün hastalıklara bağlı miyokarditli hastalar gibi istisnalar agresif erken immün baskılamadan fayda sağlamaktadır.