Miyelofibroz

Özet

Miyelofibroz, birçok malign ve benign kemik iliği hastalığında yaygın olarak görülen reaktif ve geri dönüşümlü bir süreçtir. Bu hastalık, de novo olarak primer miyelofibroz (PMF) şeklinde ortaya çıkabilir veya başka bir hastalık, ilaç tedavisi ya da toksik ajan nedeniyle oluşan sekonder (reaktif) miyelofibroz olarak ortaya çıkabilir. PMF, kronik ilerleyici bir miyeloproliferatif neoplazmdır (MPN). PMF’nin öne çıkan özellikleri arasında kemik iliği fibrozisi, ekstramedüller hematopoez, lökosit eritroblastoz ve splenomegali yer almaktadır. Hastalığın medyan yaşam süresi yaklaşık 6 yıl olup, bu süre polisitemi vera ve esansiyel trombositoz gibi diğer MPN’lere göre çok daha kısadır. Ancak, yaşam sonuçları değişkenlik göstermekte olup, 1 yıldan 30 yıldan fazla bir süreye kadar değişebilmektedir. Tedavi yaklaşımında, asemptomatik ve düşük riskli hastalar için gözlem uygundur, ancak bu durum hiperürisemi veya anemi için tedavi edici bir nedenin olmaması şartıyla geçerlidir. Semptomatik ve/veya yüksek riskli hastalar için Janus kinaz (JAK) inhibitörleri ve hematopoietik kök hücre nakli (HSCT), destekleyici bakım ile birlikte düşünülmelidir. Allojenik HSCT, tedavi edici potansiyele sahip tek tedavi seçeneğidir. Hastalarda ölüm genellikle kemik iliği yetmezliği (kanama, anemi veya enfeksiyon), akut lösemiye dönüşüm, portal veya pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği, kaşeksi veya organ hasarı ile birlikte şiddetli miyeloid metaplazi nedeniyle meydana gelir.

Tanı

Primer miyelofibroz (PMF) tanısı, spesifik bir tanısal belirteç bulunmadığından dolayı genellikle dışlama yoluyla konulmaktadır. Tanı konulduktan sonra, prognozu belirlemek ve yönetimi yönlendirmek için risk değerlendirmesi yapılması önem taşır. Tanı aşamasında, anemi ile ilişkili belirtiler ve semptomlar (örneğin, yorgunluk, zayıflık, nefes darlığı, çarpıntı) ile hiperkatabolik duruma bağlı genel semptomlar (örneğin, kilo kaybı, gece terlemeleri, düşük dereceli ateş, kaşeksi, yorgunluk, kaşıntı) sıkça görülür. Hastaların yaklaşık yüzde 30’u tanı anında asemptomatik olabilir. Fizik muayenede splenomegali, hepatomegali, ekstramedüller hematopoez, portal hipertansiyon, kanama, kemik ve eklem değişiklikleri ve bağışıklık disfonksiyonu belirtileri aranmalıdır. Splenomegali, PMF’nin bir işaretidir ve tanı anında neredeyse her hastada mevcuttur. İlk istenmesi gereken testler tam kan sayımı (FBC) ve periferal kan yaymasıdır. FBC, çoğunlukla hafif düzeyde anemiyi gösterir, öyle ki hastaların yüzde 60’tan fazlasında hemoglobin konsantrasyonu 100 g/L’den (10 g/dL) daha azdır. Periferik kan yayması genellikle olgunlaşmamış beyaz hücreleri (lökosit-eritroblastik reaksiyon), çekirdekli kırmızı kan hücrelerini (RBC’ler) ve damla şeklindeki RBC’leri gösterir. Tanı koymak için kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi gereklidir. Aspirasyon, PMF’li hastalarda sıklıkla ‘kuru aspirasyon’ ile sonuçlanır. Biyopsi, kemik iliği fibrozisini (retikülin fibrozisi) ve megakaryosit proliferasyonu ve atipisini ortaya çıkarır. Tanı için BCR::ABL1 (kronik miyeloid lösemiyi dışlamak için), JAK2 V617F, CALR veya MPL mutasyonu gibi somatik sürücü mutasyon analizleri ve sitogenetik analiz gereklidir.

Tedavi

Primer miyelofibroz (PMF) hastaları için tedavi yaklaşımı, semptomların ve risk faktörlerinin varlığı dahil olmak üzere çeşitli değerlendirmelere dayanır. Tedavinin temel hedefleri, semptomları hafifletmek, kan sayımlarını iyileştirmek ve ileri hastalığa veya lösemiye ilerlemeyi önlemek veya geciktirmektir. Tedaviye rehberlik etmek için Uluslararası Prognostik Puanlama Sistemi (IPSS), Dinamik Uluslararası Prognostik Puanlama Sistemi (DIPSS) ve Mutasyon-Gelişmiş Uluslararası Prognostik Puanlama Sistemi (MIPSS70) gibi geçerli prognostik puanlama sistemleri kullanılır. Asemptomatik düşük riskli hastalar için (örneğin, DIPSS skoru 2; MIPSS70 skoru 3) gözlem önerilmektedir, ancak hiperürisemi veya aneminin medikal bir nedeninin olmaması gerekir. Semptomatik düşük riskli hastalar için bir Janus kinaz (JAK) inhibitörü veya peginterferon alfa-2a ile tedavi gerekebilir. Ruxolitinib, semptomatik splenomegali ve yapısal semptomların tedavisi için kullanılabilir. Yüksek riskli hastalar (örneğin, DIPSS skoru 2’den büyük; MIPSS70 skoru 3’ten büyük) uygunlarsa allojenik hematopoietik kök hücre nakli (HSCT) için değerlendirilmelidir. Allojenik HSCT, tedavi edici potansiyele sahip tek tedavidir. HSCT adayları, splenomegaliyi azaltmak ve semptomları yönetmek için nakil öncesinde bir JAK inhibitörü almalıdır. HSCT için uygun olmayan yüksek riskli hastalar, semptomatik splenomegali ve/veya yapısal semptomları yönetmek için JAK inhibitörleri ile tedavi edilmelidir. Anemisi olan hastalarda, serum eritropoietin (EPO) seviyeleri 500 mU/mL’den küçük ise rekombinant eritropoietin tedavisi düşünülmelidir. EPO seviyeleri 500 mU/mL’den büyük ise Danazol veya luspatercept düşünülebilir. Hiperürisemi olan hastalara allopurinol verilebilir. Hamile PMF hastaları için peginterferon alfa-2a düşünülebilir, ancak JAK inhibitörleri, hidroksikarbamid ve talidomid hamilelikte kontrendikedir.