Miyelodisplastik Sendrom

Özet

Miyelodisplastik sendrom, aynı zamanda miyelodisplastik neoplazm olarak da adlandırılmakta olup, temel olarak ileri yaş grubundaki bireyleri etkileyen bir hastalıktır. Çoğu zaman hastalar herhangi bir belirti göstermediğinden, hastalık rutin laboratuvar incelemeleri sırasında tesadüfen saptanan kan hücresi düşüklükleri ile teşhis edilmektedir. Bazı hastalar ise anemiye bağlı halsizlik ve yorgunluk, lökopeniye bağlı enfeksiyonlar ve trombositopeniye bağlı kanama veya kolay morarma gibi çeşitli sitopeni semptomları ile başvurabilmektedir. Tanının kesinleştirilmesi, kan ve kemik iliği değerlendirmesi sonucunda ortaya çıkan kalıcı sitopeniler, morfolojik displazi, klonal sitogenetik anormallikler veya moleküler mutasyonlar ve tipik olarak yüzde yirminin altında seyreden blast sayısının gösterilmesiyle gerçekleşmektedir. Hastalığın yönetiminde destekleyici bakım hayati bir öneme sahiptir; bu yaklaşım, anemiyi gidermek için gerektiğinde demir şelasyonu desteğiyle kırmızı kan hücresi transfüzyonlarını, kanama durumlarında trombosit transfüzyonlarını ve enfeksiyon riskine karşı antibiyotikler gibi anti-enfektif tedavileri içermektedir. Tedavi seçenekleri ve yönlendirilmesi, hastanın risk değerlendirmesine, hastalığın genetik ve morfolojik özelliklerine, sitopeni belirtilerinin şiddetine ve eritropoietin hormon düzeylerine göre belirlenir. Yüksek riskli hastalar için tek potansiyel küratif tedavi olan allojenik kök hücre nakli ile birlikte, lenalidomid, eritropoiesis uyarıcı ajanlar, hipometilasyon ajanları, luspatercept, imetelstat ve immünosupresif tedavi gibi çeşitli ilaç tedavileri de uygulanmaktadır. Hastaların klinik seyri oldukça değişken olup, bazıları anemi, nötropeni ve trombositopeni ile karakterize uzun bir döneme sahipken, bazıları hızla agresif bir form olan akut miyeloid lösemiye ilerleyebilmektedir. Hastalığa bağlı ölümlerin büyük çoğunluğu, akut miyeloid lösemiye ilerlemeden önce gelişen enfeksiyon gibi komplikasyonlar sonucunda meydana gelmektedir.

Tanı

Miyelodisplastik sendrom, anemi, nötropeni veya trombositopeni gibi sitopeniler, kemik iliğinde belirgin displazi, periferik kan ve/veya kemik iliğinde yüzde yirminin altında blast hücresi varlığı ve spesifik genetik/sitogenetik anormalliklerin (örneğin, 5q kaybı, SF3B1 mutasyonu, TP53 mutasyonu) gözlendiği, heterojen bir klonal hematopoietik neoplazm grubunu temsil etmektedir. Bu neoplazm grubu, zamanla akut miyeloid lösemiye dönüşme eğilimi göstermektedir. Tanı sürecinde öncelikle hastanın kapsamlı tıbbi öyküsü alınır ve fizik muayenesi yapılır, ardından periferik kan ve kemik iliği örneklerinin patolojik değerlendirmesi gerçekleştirilir. Tanının doğrulanması için temel kriterler, dört aydan uzun süren kalıcı sitopeni varlığında, üç ana kemik iliği hücresi soyundan birinde veya daha fazlasında yüzde ondan fazla displazi, periferik kan ve/veya kemik iliğinde yüzde yirminin altında blast hücresi bulunması veya klonal sitogenetik anormallik ya da somatik mutasyon saptanmasıdır. Yüzde yirmi veya daha fazla blast oranı olan hastalar, akut miyeloid lösemi açısından değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.

Tedavi

Miyelodisplastik sendromun yönetimi, Revize Edilmiş Uluslararası Prognostik Skorlama Sistemi kullanılarak belirlenen risk değerlendirmesine, hastalığın moleküler ve morfolojik özelliklerine, sitopeni belirtilerinin şiddetine ve anemi varlığında eritropoietin seviyelerine bağlı olarak bireyselleştirilmektedir. Tüm semptomatik hastalar, hastalık risk grubundan bağımsız olarak, merkezi öneme sahip destekleyici bakımı almalıdır; bu bakım, demir şelasyon tedavisi eşliğinde kırmızı kan hücresi transfüzyonlarını, trombositopeniye bağlı kanama için trombosit transfüzyonlarını ve enfeksiyonlara karşı antibiyotik kullanımını kapsamaktadır. Yüksek riskli hastalar için potansiyel olarak küratif tek tedavi allojenik kök hücre naklidir ve bu hastalar, uygunlukları değerlendirilerek tanıdan hemen sonra bu nakil için yönlendirilmelidir. Transplantasyona uygun olmayan yüksek riskli hastalar için tedavi, ilerlemeyi geciktirme ve sağkalımı uzatma hedefiyle bir klinik deneme veya azasitidin gibi hipometilasyon ajanları ile başlatılmaktadır. Düşük riskli hastaların tedavisi, eritropoietin seviyelerine ve spesifik alt tiplere göre farklılık gösterir; örneğin, del(5q) anormalliği olan düşük eritropoietinli hastalarda lenalidomid veya eritropoiesis uyarıcı ajanlar (ESA’lar) tercih edilirken, SF3B1 mutasyonu olanlarda luspatercept birincil seçenek olabilir. İlk tedavilere yanıt vermeyen veya intolerans geliştiren hastalarda ise IDH1 mutasyonu varlığına bağlı olarak ivosidenib gibi hedefe yönelik ajanlar veya allojenik kök hücre nakli gibi ileri tedavi seçenekleri değerlendirilmektedir.