Maligniteye Bağlı Hiperkalsemi

Özet

Maligniteye bağlı hiperkalsemi (MH) kanser hastalarının %20 ila %30’unda görülen ve yataklı tedavi ortamında hiperkalseminin en yaygın etiyolojisini temsil eden ciddi bir komplikasyondur. Bu durum, en yaygın olarak malignitenin humoral hiperkalsemisi (%80) (tümörün paratiroid hormonuna bağlı peptid [PTHrP] salgılamasıyla karakterizedir) veya yerel osteolitik hiperkalsemi (%20) (kemik metastazları tarafından faktörlerin yerel salınımıyla karakterizedir) olmak üzere dört ana mekanizmadan kaynaklanır. Daha nadir görülen mekanizmalar ise kalsitriol (1,25-dihidroksivitamin D) aracılı hiperkalsemi (lenfoma hücreleri tarafından kalsitriol otonom üretimi) ve ektopik paratiroid hormon (PTH) üretimidir, ki bu sonuncusu çok nadirdir. Farmakolojik tedavi serum kalsiyum seviyelerini geçici olarak iyileştirebilir, ancak normokalseminin uzun vadeli sürdürülmesi, altta yatan malignitenin etkili bir şekilde ortadan kaldırılmasını gerektirir. Tedavi seçenekleri arasında intravenöz hidrasyon, intravenöz bisfosfonatlar, denosumab ve şiddetli hiperkalsemi için kalsitonin, ayrıca kalsitriol aracılı hiperkalsemi için glukokortikoidler yer almaktadır.

Tanı

Maligniteye bağlı hiperkalsemi tanısı, malignite öyküsü, hiperkalsemi belirti ve semptomlarının varlığı, biyokimyasal olarak yükselmiş serum kalsiyumu gösterilmesi ve altta yatan etiyolojiyi belirlemek için ek biyokimyasal incelemelere dayanır. Ana tanısal faktörler arasında metastatik olmayan malignite, metastatik iskelet tutulumu veya lenfoma gibi risk faktörlerinin varlığı ve hastada kanser öyküsünün bulunması yer alır. Tanısal laboratuvar değerlendirmesi, toplam serum kalsiyumu ve albümin ölçülerek düzeltilmiş serum kalsiyumunun veya tercihen serum iyonize kalsiyumun ölçülmesini içerir. Paratiroid hormon (PTH) bağımlı hiperkalsemiyi dışlamak için serum intakt PTH düzeyi ölçülmelidir; maligniteye bağlı hiperkalsemi genellikle PTH salgısını baskılar. PTH bağımlı olmayan etiyolojinin belirlenmesi için, malignitenin humoral hiperkalsemisi şüphesi varsa PTHrP, lenfoma veya granülomatöz hastalık şüphesi varsa kalsitriol (1,25-dihidroksivitamin D) ve bisfosfonat/denosumab düşünülüyorsa 25-hidroksivitamin D düzeyleri istenir.

Tedavi

Hafif hiperkalsemisi veya asemptomatik orta hiperkalsemisi olan hastalar yeterli hidrasyon, hiperkalsemiyi kötüleştiren ilaçlardan kaçınma ve altta yatan malignitenin tedavisi ile izlenmelidir. Serum kalsiyum konsantrasyonları L’den büyük (‘den büyük) orta veya şiddetli hiperkalsemisi olan semptomatik hastalar için tedaviye başlanmalıdır. Tedaviye başlangıç olarak intravenöz normal salin ile dehidrasyonun düzeltilmesi ve kalsiürezisin teşvik edilmesi esastır. Ardından, osteoklastik kemik rezorpsiyonunu etkili bir şekilde engelleyen ve en etkili ajanlar olarak kabul edilen intravenöz bisfosfonatlar (pamidronat disodyum veya zoledronik asit) veya denosumab (subkutan enjeksiyonla uygulanan monoklonal antikor) eklenmelidir. Şiddetli hiperkalsemisi olan hastalar için bisfosfonat veya denosumabın etkisini beklerken (48-72 saatle sınırlı) daha hızlı bir düzelme sağlayabilen kalsitonin eklenebilir. Kalsitriol aracılı hiperkalsemi vakalarında, glukokortikoid tedavi (örneğin prednizolon) etkilidir. İleri böbrek hastalığı olan semptomatik hastalarda diyaliz düşünülebilir ve denosumab eklenebilir, ancak hipokalsemi riskine karşı dikkatli olunmalıdır.