Küçük Bağırsak Tıkanıklığı

Özet

Küçük bağırsak tıkanıklığı, bağırsak lümeninde mekanik veya fonksiyonel bir engelleme sonucu gelişen, hızlı tanı ve müdahale gerektiren ciddi bir klinik tablodur. Hastalar genellikle aralıklı kramp tarzı karın ağrısı, şişkinlik, bulantı-kusma ve gaz veya dışkı geçişinin kesilmesiyle başvurur. Proksimal tıkanıklıklarda kusma belirgin olabilirken distal tıkanıklıklarda karın distansiyonu öne çıkar. Erken değerlendirme klinik durumun ciddiyetini, iskemi veya strangülasyon belirtisi olup olmadığını saptamak ve acil cerrahi gereksinimi belirlemek açısından kritiktir. Tanıda multiplanar kontrastlı karında BT görüntülemesi altın standart rolündedir; suda çözünür oral kontrast çalışmaları konservatif tedavinin seyrini değerlendirmede yardımcı olabilir. Tedavi temel olarak destekleyici bakım (sıvı resüsitasyonu, elektrolit düzeltilmesi, nazogastrik dekompresyon, analjezi), cerrahi değerlendirme ve gerekirse cerrahi müdahaledir. Yapışıklıklar en sık görülen neden olmakla birlikte fıtıklar, tümörler, Crohn darlıkları, volvulus, intussusepsiyon ve nadiren safra taşına bağlı ilius gibi etyolojiler de söz konusudur. Tedavi zamanında yapıldığında prognoz iyidir; gecikme intestinal iskemi, nekroz, perforasyon, sepsis ve çoklu organ yetmezliğine yol açarak mortalite riskini artırır.

Tanı

Tanı klinik öykü, fizik muayene, laboratuvar değerlendirmeleri ve görüntülemelerin bütüncül değerlendirilmesiyle konur. İlk değerlendirmede peritonit, sistemik enflamasyon, sepsis veya hemodinamik instabilite belirtileri aranır. Hastanın önceki karın cerrahileri, özellikle açık cerrahi öyküsü, yapışıklık riskini arttırır; ayrıca fıtık, malignite, Crohn hastalığı öyküsü, radyasyon öyküsü, yabancı cisim yutma veya safra taşı bağlantılı geçmiş sorgulanır. Fizik muayenede karın distansiyonu, hassasiyet, lokal veya yaygın defans/periton, kasıkta palpabl kitle veya fıtık bulguları değerlendirilir. Laboratuvarda hemogram, CRP, üre-kreatinin, elektrolit paneli, arteriyel kan gazı/laktat, serum lipaz ve glukoz gibi testler istenir; yüksek laktat, kötü doku perfüzyonu yönünden uyarır. Görüntülemede çok dedektörlü kontrastlı karın-pelvis BT’si tercih edilir; geçiş bölgesi, mekanik nedenin tipi, bağırsak iskemi bulguları, serbest sıvı ve komplike olgular BT ile saptanır. Konservatif yönetim sonrası 24–48 saat içinde suyla çözünür kontrast çalışması, kontrastın kolona geçmesi halinde cerrahi gereksinimin düşük olduğunu gösterir. Abdominal düz grafi veya göğüs grafisi yalnızca BT erişimi olmayan durumlarda sınırlı bir rol oynar.

Tedavi

Tedavi acil destekleyici bakım, hedefe yönelik cerrahi değerlendirme ve altta yatan nedenin tedavisini içerir. Acil destekleyici bakım; hastayı aç tutma, nazogastrik veya uzun bağırsak tüpü ile dekompresyon, intravenöz sıvı ve elektrolit dengesi sağlama, uygun analjezi (gerektiğinde opioidler) ve yakın hemodinamik takipten oluşur. Sepsis veya şok bulgularında ABCDE yaklaşımı uygulanır ve erken kritik bakım desteği sağlanır. Tam veya komplike tıkanıklık, peritonit, strangülasyon veya bağırsak iskemi şüphesinde acil cerrahi endikedir ve cerrahi ekip erken şekilde dahil edilir; iskemi/strangülasyon şüphesinde mümkünse 6 saat içinde cerrahiye yönlendirme hedeflenir. Yapışkan tıkanıklıklarda peritonit veya iskemi yok ise 72 saate kadar non-operatif tedavi denenebilir; başarısızlık veya kötüleşme durumunda cerrahi endike olur. Laparoskopi, deneyimli cerrahlarda ve uygun seçilmiş vakalarda açık cerrahiye alternatif olabilir; hasta seçimi, önceki laparotomi sayısı, bağırsak dilatasyon derecesi, cerrahi deneyim ve beklenen adezyon yapısı göz önünde bulundurulur. Cerrahi sırasında, tıkanıklığa neden olan patolojiye göre adezyoliz, rezeksiyon-anastomoz, herni onarımı veya tümör rezeksiyonu uygulanır. Postoperatif dönemde adezyonların tekrarını önlemek amacıyla anti-adezyon ürünlerinin rutin kullanımı yaygın önerilmemektedir; bazı ajanlar seçilmiş durumlarda yarar sağlayabilir. Beslenme desteği, özellikle uzun süre oral alamayan veya büyük rezeksiyon geçiren hastalarda, erken değerlendirilir ve gerektiğinde enteral veya parenteral destek planlanır.