Kronik Lenfositik Lösemi (KLL)

Özet

Kronik lenfositik lösemi, ilerleme hızı genellikle yavaş olan ve yaş ile birlikte görülme sıklığı artan yaygın bir hematolojik kanser türüdür. Bu hastalık çoğunlukla, hastada herhangi bir belirti olmaksızın, rutin bir tam kan sayımı sırasında saptanan mutlak lenfositoz bulgusuyla ya da ağrısız lenfadenopati varlığıyla ortaya çıkmaktadır. Tanı süreci, farklılık gösteren kan sayım sonuçları, kan yaymasında görülen leke hücrelerinin varlığı ve klonal B hücrelerinin immünfenotiplemesini doğrulamak amacıyla kullanılan akış sitometrisi testleri ile kesinleştirilmektedir. Hastalığın klinik seyri büyük değişkenlik göstermekte olup, çoğu bireyde son derece yavaş ilerleyen bir hastalık dönemi gözlemlenirken, tedavi yaklaşımı ve beklenen sonuç (prognoz) belirlenirken özel klinik ve laboratuvar kriterleri esas alınmaktadır. KLL’nin yönetiminde uygulanan tedavi seçenekleri arasında, hastalığın erken evrelerinde genellikle tercih edilen aktif izleme (koruyucu yaklaşım), geleneksel kemoterapi immünoterapi kombinasyonları ve güncel hedefe yönelik tedaviler yer almaktadır. Özellikle yüksek riskli hastalık durumlarında, tedavi seçenekleri arasına kök hücre nakli de girebilmekte ve yeni hedefe yönelik tedavilerin kullanımı sayesinde hastaların ortalama sağkalım sürelerinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir.

Tanı

Kronik lenfositik lösemi tanısı, periferik kanda en az üç ay süreyle devam eden, klonal B lenfositlerinin mutlak sayısının ‘den (5000 hücre/mikrolitre) fazla olması durumunu gerektirmektedir. Tanının doğrulanması için temel olarak tam kan sayımı ve diferansiyel, periferik kan yayması ve lenfositlerin klonalitesini belirleyen akış sitometrisi gibi ileri incelemeler yapılmalıdır. Akış sitometrisi, monoklonal B lenfositlerinin tipik yüzey belirteçlerini (CD19, CD20, CD5, CD23 gibi) ortaya çıkararak kesin tanıya olanak sağlamaktadır ve aynı zamanda prognozu belirleyen moleküler belirteçlerin (ZAP-70, CD38, CD49d) varlığını da tespit edebilmektedir. Tedavi öncesinde, prognostik risk gruplamasını yapmak ve tedavi stratejisini yönlendirmek amacıyla Floresan In Situ Hibridizasyon (FISH) testi ile genetik anormallikler (del(17p), del(11q), del(13q) gibi) ve TP53 mutasyon durumu gibi moleküler genetik testler mutlaka gerçekleştirilmelidir. Tanı için kemik iliği biyopsisine genellikle gerek duyulmasa da, miyelosupresif tedavilere başlamadan önce veya sebebi belirsiz sitopenilerin değerlendirilmesi için bu biyopsi işlemi kuvvetle tavsiye edilmektedir.

Tedavi

KLL tedavisinde yaklaşım, hastalığın evresine ve hastanın semptom durumuna bağlı olarak büyük ölçüde farklılık göstermektedir; erken evre (Binet A ve B; Rai 0-II) ve asemptomatik hastalarda tedaviye başlanmaz ve sadece aktif izleme uygulanır. Hastalık ilerlemiş evredeyse (Binet C; Rai III-IV) veya anemi ya da trombositopeni gibi tedavi gerektiren semptomlar varsa tedaviye başlanır, genellikle hemoglobin seviyesinin 10 g/dL’nin altına düşmesi tedavi endikasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir. Tedavi seçimi, özellikle del(17p) delesyonu veya TP53 mutasyonu gibi kötü sitogenetik özelliklerin varlığına göre belirlenmekte olup, bu riskli durumlarda kemoimmünoterapi yerine düşük yanıt oranları nedeniyle hedefe yönelik tedaviler (Bruton Tirozin Kinaz (BTK) inhibitörleri veya venetoklaks bazlı rejimler) kesinlikle tercih edilmelidir. Birinci basamak hedefe yönelik tedaviler arasında zanubrutinib, ibrutinib, akalabrutinib gibi BTK inhibitörleri ile sürekli tedavi veya venetoklaks ile anti-CD20 monoklonal antikor kombinasyonlarının sabit süreli kullanımı yer almaktadır. Nükseden veya dirençli hastalığı olan seçilmiş kişiler için, özellikle hedefe yönelik tedavilerden sonra, iyi performans durumu ve uygun komorbidite skoruna sahip olmaları şartıyla allojenik kök hücre nakli bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.