Kadınlarda Kronik Pelvik Ağrı

Özet

Kronik pelvik ağrı, alt karın bölgesinde bulunan bir veya daha fazla pelvik organdan kaynaklanan bir ağrı sendromu olarak tanımlanır ve herhangi bir pelvik vissera veya kası içine alabilir. Bu karmaşık durumun tanısının konulabilmesi için, kaç tane ve hangi organ sistemlerinin bu sürece dahil olduğunun belirlenmesi amacıyla metodik, eksiksiz ve kriterlere dayalı kapsamlı bir öykü alınması gerekmektedir. Öykü sürecinde özellikle depresyon veya istismar öyküsü gibi kronik ağrı ile sıkça ilişkilendirilen komorbid psikiyatrik durumların da mutlaka ortaya çıkarılması büyük önem taşır. Fizik muayene, hassas noktaların tespiti amacıyla özellikle vestibül, levatör ani kasları, mesane, serviks ve uterus, adneksalar ve alt karın duvarı dahil olmak üzere tüm bireysel pelvik kaslar ve organlar açısından sistematik ve eksiksiz bir şekilde yapılmalıdır. Kronik ağrı durumunun temelinde bazen ağrı algısının bozulması yattığından, hastalarda minimal ya da hiç patolojik değişiklik bulunmayabilir. Tanısal süreçte kullanılacak testler, ağrı üreten organ sistemlerine göre belirlenmekte olup, bu testler idrar analizi ve kültürü, pelvik ultrason, hidrodistansiyon ile sistoskopi ve tanısal laparoskopi gibi yöntemleri içerebilir. Tedavi yaklaşımı, ağrı üretiminde rol oynayan her bir organ sistemine ayrı ayrı yönlendirilmekte ve bu çok yönlü yaklaşımın hedefi, kronik ağrı sendromunun karmaşık yapısını ele almaktır; bu tedavi süreçlerinde cerrahiyi içeren tüm müdahalelere özgü bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Tanı

Kronik pelvik ağrı, Amerikan Jinekologlar ve Obstetrisyenler Koleji tarafından genellikle altı aydan daha uzun süren, pelvik organlar veya yapılarından kaynaklandığı düşünülen ağrı semptomları olarak tanımlanmaktadır. Bu sendrom, alt idrar yolu, cinsel, bağırsak, pelvik taban, miyofasyal veya jinekolojik disfonksiyonu işaret eden semptomlarla ilişkilidir ve hastalar için olumsuz bilişsel, davranışsal, cinsel ve duygusal sonuçları beraberinde getirir. Hastalar sıklıkla interstisyel sistit, irritabl bağırsak sendromu, fibromiyalji, levatör ani sendromu (pelvik taban gerilimi miyaljisi), endometriozis, adenomyozis, leiomyom veya vulvodini gibi yaygın ağrı ile ilgili tanılardan en az ikisi ile başvurma eğilimindedir. Yaygın olarak görülen komorbid psikiyatrik durumlar arasında ise depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu yer almaktadır ve bu durumların varlığı tanıyı ve yönetimi karmaşık hale getirir.

Tedavi

Kronik pelvik ağrı tedavisinde temel yaklaşım, ağrı üretiminde yer alan her bir organ sistemine yönelik özel bir yönetim planı oluşturmaktır. Örneğin, endometriozis veya adenomyozis gibi jinekolojik kaynaklı ağrılar için yönetim, genellikle ovülasyon baskısı ile birleştirilen non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlarla (NSAID’ler) başlatılmalıdır. Bu başlangıç tedavisinde döngüsel over baskısı başarısız olursa, bir sonraki adım adetleri tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan sürekli over baskısı ile NSAID’lerin denenmesi olmalı ve en dirençli vakalarda gonadotropin antagonistleri ile indüklenmiş menopoz son tıbbi yönetim seçeneği olarak değerlendirilebilir. Tüm tıbbi yönetim girişimlerine yanıt vermeyen ve çocuk sahibi olma planını tamamlamış hastalar için cerrahi seçenekler, özellikle histerektomi, çok etkili bir tedavi alternatifi sunar. İnterstisyel sistit hastalarında diyet tetikleyicilerinden kaçınma esastır ve farmakolojik olarak mesanenin iç yüzeyini korumayı amaçlayan ilaçlar veya merkezi ağrı algısını baskılayan amitriptilin gibi ajanlar kullanılabilir. Fibromiyalji ve levatör ani sendromu gibi kas kaynaklı ağrılar ise NSAID’ler, fizyoterapi ve ek olarak amitriptilin veya gabapentin gibi ilaçlarla yönetilirken, lokal anestezik enjeksiyonu şeklinde uygulanan tetik nokta enjeksiyonları hem tanısal hem de terapötik bir fayda sağlayabilir. Vulvodini tedavisinde ise, cinsel ilişki öncesinde etkilenen bölgeye topikal anestezik uygulanması semptomları kontrol altına alabilir ve konservatif tedaviye dirençli, dikkatle seçilmiş hastalarda ağrılı bölgenin cerrahi eksizyonu düşünülebilir.