Kaburga Kırıkları

Özet

Kaburga kırıkları, genellikle yüksek enerjili künt göğüs travmaları, düşmeler, trafik kazaları ve endüstriyel yaralanmalar sonucunda ortaya çıkan; ayrıca kardiyopulmoner resüsitasyon, tekrarlayan öksürük, bazı spor aktiviteleri, primer kemik tümörleri ve metastatik lezyonlar nedeniyle görülebilen bir toraks iskeleti yaralanmasıdır. Kaburga kırığı varlığında eşlik eden pnömotoraks, hemopnömotoraks, akciğer kontüzyonu ve nadiren flail göğüs gibi ciddi intratorasik komplikasyonlar sıkça sorgulanmalı ve uygun görüntüleme ve gözlemle dışlanmalıdır. Yaş ve kırık sayısı arttıkça morbidite ve mortalite belirgin şekilde yükselir; özellikle 65 yaş üstünde veya birden fazla kaburga kırığı olan hastalarda pulmoner komplikasyon riski artar. Çocuklarda, özellikle 12 aylıktan küçük bebeklerde kaburga kırığı saptandığında kaza dışı nedenler (fiziksel istismar) güçlü olarak düşünülmelidir. Tanı, uygun analjezi sağlandıktan sonra dikkatli anamnez, fizik muayene ve gerekli durumlarda göğüs radyografisi veya kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile doğrulanır. Tedavinin merkezinde eşlik eden yaralanmaların yönetimi ile eş zamanlı olarak ağrı kontrolü, solunum hijyeni, fizyoterapi ve gerektiğinde ventilasyon desteği yer alır; flail göğüs ve çoklu yer değiştirmiş kırıklarda cerrahi stabilizasyon vaka bazında değerlendirilir.

Tanı

Kaburga kırığı tanısı klinik değerlendirme ile başlar; öyküde künt travma, CPR öyküsü, tekrarlayan öksürük veya tekrarlayan efor içeren spor öyküsü aranır ve yaş, osteoporoz riski ile istismar olasılığı değerlendirilir. Muayenede göğüs duvarı hassasiyeti, lokal morarma, paradoksal göğüs duvarı hareketi (flail segment) ve solunum fonksiyonunda bozulma işaretleri aranır; hipersonorluk pnömotoraksı, matite hemotoraksı düşündürür. İlk görüntüleme yöntemi olarak travma tablosuna uygun dik PA/standing veya anteroposterior göğüs röntgeni kullanılır; bununla birlikte standart röntgenler kaburga kırıklarının yaklaşık yarısını atlayabileceği için, klinik şüphe yüksekse veya eşlik eden intratorasik yaralanmalar kuşkusu varsa kontrastlı göğüs BT ile değerlendirme tercih edilir. Ciddi solunum sıkıntısı varlığında yatak başı eFAST ultrasonografi hızlı bir ön değerlendirme sağlar. Çocuklarda BT kullanımı radyasyon gerekçesiyle rutin olmayıp seçici kullanılmalıdır. Laboratuvar testleri; oksijen satürasyonu izlemi, gerekirse arteriyel kan gazı, tam kan sayımı, üre/elektrolitler ve koagülasyon profili (antikoagülan kullananlarda) olarak planlanır.

Tedavi

Tedavinin temeli multidisipliner yaklaşımla hızlı ağrı kontrolü ve ventilasyon desteğidir; ağrı kontrolü hem sistemik analjezikler (parasetamol, NSAID, gerektiğinde titrasyonlu intravenöz opiatlar) hem de bölgesel tekniklerle (serratus anterior, erector spinae blokları veya torasik epidural) sağlanır. Etkin analjezi pulmoner koruma sağlar, derin inspirasyon ve öksürüğün korunmasına yardımcı olur, bu sayede atelektazi ve pnömoni gibi komplikasyonlar azaltılır. Solunumsal yetersizlik halinde ek oksijen, yüksek akımlı nazal kanül veya non-invaziv ventilasyon uygulanır; mekanik ventilasyon izole kaburga kırıklarında nadiren gerekli olmakla birlikte flail göğüs, şok veya ciddi toraks yaralanmaları varlığında gerekebilir. Göğüs fizyoterapisi, teşvik spirometrisi ve erken mobilizasyon tüm hastalarda komplikasyon azaltımı için uygulanmalıdır. Flail göğüs ve çoklu yer değiştirmiş kırıklarda cerrahi stabilizasyon, entübe hastalarda ventilatörden ayrılma başarısızlığı, şiddetli ağrı kontrolünün sağlanamaması veya eşlik eden cerrahi gereksinimler gibi göstergeler mevcutsa, deneyimli toraks cerrahları ve kritik bakım ekipleri tarafından vaka bazında değerlendirilerek tercih edilir. Patolojik kırık şüphesinde altta yatan malignite veya primer kemik tümörü için uygun onkolojik ve ortopedik yönlendirme yapılmalıdır.