Interatrial İletişimler (Atriyal Septal Defektler)

Özet

Atriyal septal defektler (ASD’ler) olarak da adlandırılan interatrial iletişimler, atriyal odacıklar arasındaki şantlardır. Gerçek defektler yalnızca sekundum ve vestibüler defektler olup, benzer fizyolojik etkilere yol açan diğer atriyal düzey şantları sinus venosus, ostium primum ve açılmamış koroner sinus defektleridir. Pulmoner kan akışının sistemik kan akışına oranı (Qp:Qs) ise veya sağ atriyum büyümesi kanıtı varsa düzeltici kapama önerilir. Kısmi anormal pulmoner drenaj ve açılmamış koroner sinus ile birlikte olan sinus venosus defektleri, şant hacminden bağımsız olarak düzeltilmelidir. Düzeltme genellikle 2 ila 4 yaşları arasında yapılır, ancak hemodinamik olarak iyi tolere edilmediği takdirde daha genç hastalarda da yapılabilir. Secundum defektler için tercih edilen tedavi perkütan cihaz kapamasıdır. Büyük defektler, güvenli bir kateter cihazı yerleştirilmesini engelleyen eksik kenarları olan defektler veya ilişkili lezyonların aynı anda düzeltici cerrahi gerektirmesi durumunda cerrahi kapama önerilir. Pulmoner hipertansiyon gelişebilir ve bu da şantın tersine dönmesine (Eisenmenger sendromu) yol açabilir. Pulmoner vasküler direncin tıbbi yönetime yanıt verip vermediğini doğrulamak için hastaların ayrıntılı preoperatif değerlendirmeye ihtiyacı vardır; pulmoner vasküler direnç yüksek kalırsa düzeltici kapama tolere edilmeyebilir.

Tanı

İnteratrial iletişim tanısı, hastanın yaşına ve defektin boyutuna bağlı olarak büyük ölçüde değişebilen klinik öykü ve sunum ile başlar. Hastalar genellikle asemptomatik olup, kalp üfürümü veya anormal EKG ya da göğüs röntgeni nedeniyle değerlendirilir. Fizik muayenede yaygın olarak sistolik ejeksiyon üfürümü (en iyi sol üst sternum kenarında duyulur) ve ikinci kalp sesinin sabit bölünmesi (ekspirasyonla tek ses haline gelmez) bulunur. Tercih edilen görüntüleme yöntemi ekokardiyografidir. Transtorasik ekokardiyografi genellikle çocuklarda tanısaldır, ancak transözofageal ekokardiyografi defektin boyutunu, kenar yeterliliğini değerlendirmek ve normal pulmoner venleri sağlamak için, özellikle görüntü kalitesi kötü olan yaşlı hastalarda sıklıkla gereklidir. EKG ve göğüs röntgeni tanı için gerekli değildir, ancak özellikle büyük şantlarda sağ kalp büyümesi ve pulmoner vasküler işaretlerin artması gibi ipuçları sağlayabilir. Şüpheli pulmoner vasküler obstrüktif hastalığı olan hastalarda pulmoner vasküler direnci değerlendirmek için kalp kateterizasyonu altın standarttır ve cerrahi uygunluğu belirlemek için önemlidir.

Tedavi

Küçük interatrial iletişimler kendiliğinden kapanabilir ve Qp:Qs ise kapanış gerektirmez. Düzeltici kapanış için endikasyonlar, Qp:Qs veya sağ atriyum büyümesi kanıtı varlığıdır; aksi takdirde kalp yetmezliği, atriyal aritmi ve pulmoner vasküler obstrüktif hastalık riski artar. Tedavi, defektin türüne bağlı olarak perkütan cihazla kapama veya cerrahi kapama (doğrudan dikişler veya yama ile) içerir. Cihaz kapaması, yeterli kenarları olan sekundum veya vestibüler defektler için tercih edilen yöntemdir. Büyük, eksik kenarlı veya eşlik eden lezyonların cerrahi düzeltmesini gerektiren defektler için cerrahi kapama önerilir. Ostium primum defektleri, sol atriyoventriküler kapak onarımı ile cerrahi olarak kapatılır. Sinus venosus defektleri ve koroner sinüs defektleri cerrahi düzeltme gerektirir. Pulmoner vasküler direnç (PVR) Wood birimi (WU) ise düzeltici kapama önerilmez; bunun yerine pulmoner vazodilatör tedavi başlatılmalıdır. PVR pulmoner vazodilatör tedavi ile WU’ya düşerse düzeltici kapama düşünülebilir. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon (PVR WU olarak kalır) durumunda, düzeltici kapama genellikle yapılmamalıdır; bu hastalar pulmoner vazodilatörleri sürdürmeli ve hiperviskozite açısından izlenmelidir. Eisenmenger sendromu olan hastalar için pulmoner-sistemik şant veya kalp-akciğer/çift akciğer nakli son çare seçenekleridir.