Hipertansif Acil Durumlar

Özet

Hipertansif acil durum, yeni veya ilerleyici hedef organ disfonksiyonu ile ilişkili olarak kan basıncının (KB) şiddetle yükselmesi olarak tanımlanır. Klinik şüphe yüksekse, ileri testler beklenmeksizin tedavi hemen başlatılmalıdır. Kan basıncı, yoğun bakım ortamında parenteral ilaçlarla dakikalar içinde saatler boyunca düşürülmelidir. Tedavinin başlangıç hedefi, ortalama arteriyel kan basıncını (OAB) %25’ten fazla düşürmemek olmalıdır (dakikalar içinde 1 saate kadar). Eğer hasta stabil kalırsa, KB, sonraki 2 ila 6 saat içinde 160 mmHg sistolik ve 100-110 mmHg diyastolik olarak daha da düşürülmelidir. Normal kan basıncı, sonraki 24 ila 48 saat içinde hedeflenebilir. Böbrek, beyin veya koroner iskemiyi tetikleyebileceği için aşırı basınç düşüşlerinden kaçınılmalıdır. Bu genel kuralın istisnaları, aort diseksiyonu, feokromositom krizi ve şiddetli preeklampsi veya eklampsi olan hastalardır; bu hastalar acil kan basıncı düşürülmesine ihtiyaç duyabilir. Spontan intrakraniyal kanama geçiren seçilmiş hastalar da acil kan basıncı düşürülmesine ihtiyaç duyabilir ve bu hastalarda sürekli, düzgün ve sürdürülebilir KB kontrolü için dikkatli titrasyon gereklidir. Uygun tedavi ile prognoz genellikle iyidir.

Tanı

Hipertansif acil durum, yeni veya ilerleyici hedef organ disfonksiyonu ile ilişkili şiddetle yükselmiş kan basıncı (KB) olarak tanımlanır. Mutlak KB değeri, son organ hasarının varlığı kadar önemli olmasa da, sistolik KB genellikle mmHg ve/veya diyastolik KB mmHg’dir. Tanının anahtarı, nörolojik, kardiyovasküler ve renal sistemlere odaklanan hızlı ama kapsamlı bir değerlendirmedir. Acil tedavi, tam bir tanısal değerlendirme yapılırken başlatılmalıdır. Anamnezde hipertansiyon öyküsü, tedavi uyumu, önceki veya mevcut nörolojik, kardiyak ve renal bozukluklar, sempatomimetikler gibi sokak uyuşturucularının kullanımı ve hamile hastalarda preeklampsi veya eklampsi olasılığı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede, uygun manşetle her iki koldan KB ölçümü, fundus muayenesi (retinal kanamalar, papil ödemi vb. için), hızlı bir nörolojik muayene, kardiyopulmoner durumun değerlendirilmesi (yeni üfürümler, raller, ödem vb. için) ve karın muayenesi (sağ üst kadranda hassasiyet, kitle, bruitler vb. için) yapılmalıdır. Temel kan ve idrar örnekleri tedavi öncesinde toplanmalıdır. İlk istenmesi gereken testler arasında kan kimyası (kreatinin ve elektrolitler dahil), tam kan sayımı (periferik kan yayması dahil) ve mikroskop ile idrar analizi bulunur. Akut koroner sendrom, akut kalp yetmezliği veya aort diseksiyonu şüphesi varsa EKG ve göğüs röntgeni çekilmelidir.

Tedavi

Hipertansif acil durumdan şüpheleniliyorsa, tam bir tanı değerlendirmesi yapılırken tedavi geciktirilmemelidir. Hastalar, kan basıncı (KB) ve hedef organ hasarının sürekli izlenmesi ve uygun tedavi ajanlarının parenteral uygulanması için yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. Spesifik parenteral ajanlar, hasar görmüş son organ sistemleri, hasta komorbiditeleri ve genel klinik duruma göre belirlenmelidir. Oral tedaviler genellikle birinci basamak seçenekler olarak önerilmez ve intravenöz ilaçlar için arteriyel hatlar tercih edilmektedir. Başlangıç hedefi, ortalama arteriyel KB’yi dakikalar içinde 1 saate kadar %25’ten fazla düşürmemek, ardından stabil ise sonraki 2-6 saat içinde 160/100-110 mmHg’yi hedeflemektir. Aşırı basınç düşüşleri, böbrek, beyin veya koroner iskemiyi tetikleyebileceğinden kaçınılmalıdır. Hızlanmış (malign) hipertansiyon, hipertansif ensefalopati veya intrakranyal kanama durumunda, artmış intrakraniyal basınç veya böbrek hastalığı yoksa labetalol birinci basamak tedavidir. Akut iskemik inmede, KB’yi ilk 24 saat içinde %15 azaltmak makul olabilir. Miyokard iskemisi/infarktüsünün birinci basamak tedavisi esmolol ve gliseril trinitrat kombinasyonudur. Sol ventrikül yetmezliği ve/veya pulmoner ödemde birinci basamak tedavi gliseril trinitrat veya clevidipin artı furosemiddir. Aort diseksiyonu şüphesi varsa, KB çok agresif bir şekilde (SBP mmHg’ye) düşürülmeli ve birinci basamak tedavi labetalol veya esmolol gibi intravenöz beta-blokerlerdir. Akut böbrek hasarında, mevcutsa fenoldopam birinci basamak seçenektir. Şiddetli preeklampsi/eklampside intravenöz labetalol, intravenöz hidralazin veya oral nifedipin birinci basamak olarak kullanılabilir ve hedef SBP’yi ilk saatte mmHg’ye düşürmektir.