Heparin Kaynaklı Trombositopeni

Özet

Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT), hayati ve uzuvları tehdit edebilen venöz ve/veya arteriyel tromboemboliye yol açabilen heparine karşı gelişen şiddetli bir ilaç reaksiyonudur. Tanı konulması, uyumlu bir klinik tablo ile heparin bağımlı trombosit aktivasyonu yapan HIT antikorlarının laboratuvar onayı gerektirir. HIT’in klinik olasılığını belirlemek için 4Ts skoru yaygın olarak kullanılan bir araçtır. Bir hastada HIT şüphesi varsa ve en az orta düzeyde bir 4Ts skoru varsa, tromboz gelişimini durdurmak için sadece heparinin kesilmesi ya da sadece bir K vitamini antagonisti (örneğin warfarin) başlatılması yeterli değildir; bu nedenle tüm heparin kaynakları (düşük moleküler ağırlıklı heparin dahil) kesilmeli ve heparin dışı bir antikoagülan derhal başlatılmalıdır.

Tanı

HIT, son 100 gün içinde heparin (fraksiyone edilmemiş heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin [LMWH] veya daha nadir olarak fondaparinux) maruziyeti doğrulanmış veya şüpheli hastalarda yeni trombositopeni ve/veya tromboz ile başvurduğunda, özellikle de yakın zamanda kalp veya ortopedik cerrahi geçirmişlerse, şüphelenilmelidir. Tanı, hem uyumlu bir klinik tablo hem de heparin bağımlı trombosit aktivasyonu yapan HIT antikorlarının laboratuvar onayı kombinasyonunu gerektirir ve sadece antikorların varlığı klinik belirti olmaksızın tanı için yeterli değildir. Klinik olasılık, trombosit sayısındaki düşüşün büyüklüğü ve zamanlaması, tromboz varlığı ve trombositopeni için alternatif açıklamaların yokluğu gibi 4 kategoriye 0 ila 2 puan veren 4Ts skoru gibi araçlarla tahmin edilir; Amerikan Hematoloji Derneği, yüksek negatif prediktif değeri nedeniyle düşük skoru (0-3) olan hastalarda laboratuvar testi yapılmamasını önermektedir, ancak belirsizlik durumunda test düşünülmelidir. En az orta düzeyde klinik şüphe taşıyan hastalarda (4Ts skoru ) HIT antikorları için test yapılmalı, tanı genellikle klinik şüpheye ve yüksek hassasiyete (>%99), ancak yüksek yanlış pozitif oranına sahip olan anti-trombosit faktör 4/H enzim bağlı immünosorbent testi (ELISA) gibi antijen testlerinin sonuçlarına dayanmaktadır.

Tedavi

Şüpheli HIT tedavisi, 4Ts skoruna dayanmaktadır: orta veya yüksek olasılıklı (4Ts skoru ) bir hastada, tüm heparin kaynakları (LMWH dahil) derhal durdurulmalı, laboratuvar onayı için kan örneği gönderilmeli ve tromboz olmasa bile hemen heparin dışı bir antikoagülan başlatılmalıdır. Eğer K vitamini antagonisti (örneğin warfarin) başlatılmışsa, durdurulmalı ve venöz kangren riskini artırdığı için K vitamini uygulanmalıdır. Yüksek olasılıklı (6-8) ve yüksek kanama riski taşımayan orta olasılıklı (4-5) hastalara terapötik dozlarda non-heparin antikoagülan verilmelidir; yüksek kanama riski taşıyan orta olasılıklı hastalara ise test sonuçları beklenirken profilaktik dozlar verilebilir ve HIT onaylanırsa doz mümkünse terapötik seviyelere yükseltilmelidir. Heparin dışı antikoagülan seçenekleri arasında argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux ve doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC’lar) rivaroksaban ve apiksaban bulunmaktadır. Argatroban, böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilen ajandır. Acil kalp cerrahisi gerektiren hastalarda bivalirudin önerilir. HIT onaylandığında, trombosit iyileşmesi ( veya bazal seviyeye dönüş) meydana gelene kadar non-heparin antikoagülan tedavisine devam edilmelidir. Tromboz olan hastalarda 3 aylık non-heparin antikoagülan tedavisi makuldür ve trombosit iyileşmesinden sonra, hamile olmayan hastalarda DOAC’lar veya K vitamini antagonistleri ile devam edilebilir; warfarin başlatıldığında, en az 5 gün boyunca parenteral bir antikoagülan ile örtüşme gereklidir. Düşük 4Ts skoru (0-3) olan hastalarda, skorda belirsizlik yoksa heparine devam edilebilir ve genellikle test önerilmez.