Hamilelikte Bulantı ve Kusma

Özet

Hamilelikte bulantı ve kusma (NVP), hamile kadınların yaklaşık %75’ini etkileyen yaygın bir durumdur. Genellikle son adet döneminden sonraki dördüncü ve sekizinci hafta arasında başlar ve çoğu durumda ikinci trimesterde çözülür. NVP’nin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, yükselmiş insan koryonik gonadotropin ve östrojen hormon seviyeleri ile ilişkilendirildiğine dair bazı kanıtlar mevcuttur. Hiperemezis gravidarum, NVP’nin en şiddetli formudur; sürekli kusma, sıvı kaybı, ketoz, elektrolit bozuklukları ve %5’ten fazla kilo kaybı gibi klinik özelliklerle karakterizedir. Başlangıç tedavisi, diyet değişikliği, duygusal destek, zencefil ve akupresür gibi farmakolojik olmayan tedavileri içeren konservatif yaklaşımla başlar. Bu yöntemler başarısız olursa, piridoksin ve/veya doksilamin gibi farmakolojik seçenekler düşünülebilir. Şiddetli vakalar, hastaneye yatış, intravenöz sıvılar, antiemetikler, kortikosteroidler ve aşırı durumlarda parenteral beslenme gerektirebilir. Komplike olmayan NVP genellikle mükemmel bir prognoza sahiptir ve gebeliğin 20. haftasında düzelirken, hiperemezis gravidarum sürekli müdahale gerektirebilir ve maternal/fetal morbidite ve mortalite riskinde artışla ilişkilidir.

Tanı

NVP’nin tanısı büyük ölçüde kliniktir ve genellikle son adet döneminden sonraki dördüncü ve sekizinci hafta arasında başlayıp ikinci trimesterde çözülen bulantı ve kusma semptomlarına dayanır. Tahmini gebelik yaşı 7 ila 20 hafta arasında olan ve tipik NVP semptomlarına sahip hastalarda, hacim kaybı veya elektrolit dengesizliği belirtileri yoksa ek değerlendirmeye gerek yoktur. Ancak, hacim kaybı veya elektrolit dengesizliği belirtileri gösteren her hasta, hiperemezis gravidarum (kalıcı kusma, hacim kaybı, elektrolit dengesizliği, ketoz ve %5’ten fazla kilo kaybı ile karakterize) açısından değerlendirilmeli ve semptomların potansiyel olarak ciddi alternatif nedenleri dışlanmalıdır. Tanı, önceki NVP öyküsü veya aile öyküsü gibi tanınmış risk faktörlerini içeren tam bir tıbbi geçmiş almayı ve çoklu gebelik veya gestasyonel trofoblastik hastalık gibi artmış risk taşıyan fetal anormalliklerin varlığını belirlemeyi içerir. Fizik muayene, hacim kaybı belirtilerini (örn. ortostatik vital bulgular, kuru mukozal zarlar, postürel baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon ve ketotik nefes) ve tiroid anormallikleri veya merkezi sinir sistemi patolojilerini dışlamak için nörolojik bulguları aramaya odaklanmalıdır. Hacim kaybı belirtileri olan veya %5’ten fazla kilo kaybı olan hastalar, sistemik bozulmanın kapsamını değerlendirmek ve alternatif etiyolojileri dışlamak için tam kan sayımı, temel metabolik panel, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri, serum üre ve kreatinin, idrar analizi ve kusma şiddetliyse idrar/serum ketonları içeren laboratuvar araştırmaları yapılmalıdır. Ayrıca, pelvik ultrason, çoklu gebelik veya gestasyonel trofoblastik hastalık gibi durumları değerlendirmek için yapılmalıdır.

Tedavi

NVP tedavisi, semptomların şiddetine ve süresine bağlı olarak farmakolojik olmayan ve farmakolojik tedavilere ayrılabilir. Fetusla ilgili endişeler nedeniyle, farmakolojik olmayan tedaviler genellikle ilk basamak olarak önerilir. Bunlar, daha küçük ve daha sık öğünler, tatsız, düşük yağlı ve yüksek karbonhidratlı yiyecekler yemeyi içeren diyet değişikliklerini içerir; tuzlu yiyecekler sabahları daha iyi tolere edilebilir. Ayrıca, akupresür (P6 noktasına) ve zencefil takviyesi (çiğ, çay veya tablet/kapsül formunda) semptomları iyileştirebilir ve hamileliğin tüm üç aylık dönemlerinde güvenli kabul edilir. Farmakolojik olmayan yöntemler başarısız olursa, birinci basamak farmakolojik tedaviler piridoksin (B6 vitamini) ve/veya doksilamin (bir antihistamin) içerir, bunlar tek başına veya kombinasyon halinde kullanılabilir ve hamilelik boyunca güvenli kabul edilir. İkinci basamak tedaviler arasında alternatif oral antihistaminikler (örn. meklizin, dimenhidrinat, difenhidramin) veya antiemetikler (örn. metoklopramid, domperidon, klorpromazin, proklorperazin) bulunur. Hacim kaybı olan hastalar, Ringer’s laktat veya tuzlu çözeltilerle intravenöz sıvılarla tedavi edilmelidir; glukoz içeren çözümler kullanılırsa, Wernicke ensefalopatisini önlemek için tiamin uygulaması önerilir. Bu hastalarda parenteral (veya rektal) antiemetik tedavi (örn. metoklopramid, ondansetron) gerekli olabilir; ancak ondansetron, yarık damak riskindeki küçük artış nedeniyle ikinci basamak ajan olarak ayrılmıştır. Proton pompa inhibitörleri (PPI’lar) de tek başına veya antiemetiklerle birlikte kullanılabilir. Hiperemezis gravidarum için ilk tedavilere yanıt vermeyen vakalarda, ilk trimesterden sonra kortikosteroidler (metilprednizolon veya prednizolon) ve aşırı durumlarda enteral veya total parenteral beslenme düşünülebilir. Helicobacter pylori pozitif çıkan ağır vakalar, uygun eradikasyon rejimleri ile tedavi edilebilir.