Gangren

Özet

Gangren, doku nekrozunun bir komplikasyonu olup, vücut dokularının çürümesiyle karakterizedir ve iskemi, enfeksiyon, travma veya bunların bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Başlıca iki kategoriye ayrılır: nekrotizan fasiit ve gaz gangrenini içeren enfeksiyöz gangren (ıslak gangren) ve arteriyel veya venöz tıkanıklıktan kaynaklanabilen iskemik gangren (kuru gangren). Diyabet, sigara kullanımı, ateroskleroz, böbrek hastalığı, uyuşturucu ve alkol bağımlılığı, malignite, travma, kontamine yaralar ve immün baskılanma gibi çeşitli faktörler gangren için risk faktörleri arasındadır. Enfeksiyöz gangrenin başarılı tedavisi, erken teşhis ile birlikte agresif cerrahi debridman, uygun intravenöz antibiyotikler ve yoğun destekleyici bakımın birleştirilmesini gerektirir. İskemik gangren ise, tıkanıklık ve tromboemboli için revaskülarizasyon ve altta yatan herhangi bir hastalığın optimal tedavisini gerektirir, ayrıca üst üste binen enfeksiyonu önlemek için de önlemler alınmalıdır. Hastalığın prognozu oldukça değişken olmakla birlikte, önemli morbidite ve mortalite içerebilir.

Tanı

Gangren şüphesi durumunda en kritik karar, iskemik gangren ile acil cerrahi müdahale gerektiren derin nekrotizan enfeksiyonları içeren enfeksiyöz gangreni ayırt etmektir. Tanısal yaklaşım; risk faktörlerinin belirlenmesi, dikkatli bir öykü alımı ve kapsamlı fizik muayene, uygun laboratuvar araştırmaları ve seçilmiş vakalarda görüntüleme ile diğer çalışmaları içerir. Hızlı ilerleme, yayılma veya klinik kötüleşme, derin yumuşak dokunun gözlemlenmesi gereken biyopsi veya cerrahi keşif ihtiyacını gösterir. İskemik gangreni düşündüren bulgular arasında soğuk uzuv, trofik cilt değişiklikleri, geceleri kötüleşen ayak tabanı ve parmaklarda yanıcı ağrı, purpura ve düşük ayak bileği sistolik basıncı veya ayak bileği-brakiyal indeks (ABI) () yer alır. Enfeksiyöz gangreni düşündüren bulgular ise, düşük dereceli ateş ve titreme, mor veya kırmızı büllöz lezyonlar, belirgin olmayan alanlarda şiddetli ağrı, krepitasyon, etkilenen alanın distalinde his kaybı ve hızlı ilerlemedir. Laboratuvar testleri tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, CRP () ve LDH içerir; lökositoz, hiponatremi (), anemi (özellikle gaz gangrenindeki hemolizden) ve akut böbrek yetmezliği bulguları tanıyı destekleyebilir. Görüntüleme için düz röntgenler yumuşak dokuda gazı veya osteomyeliti, BT veya MRI apses, ödem veya fasya kalınlaşmasını gösterebilir. Şüpheli iskemik gangrende Duplex ultrason, BT anjiyografi veya MRA arteriyel/venöz tıkanıklığın yerini ve şiddetini belirleyebilir.

Tedavi

Enfeksiyöz gangren tedavisi için temel yaklaşım; yoğun destekleyici bakım, tüm nekrotik dokunun geniş eksizyonu ile acil cerrahi debridman (gerekirse amputasyon) ve geniş spektrumlu intravenöz antibiyotiklerin birleştirilmesidir. Antibiyotik seçimi, mikrobiyal kültür ve duyarlılık sonuçları beklenirken ampirik olarak yapılır. Tip I (polimikrobiyal) nekrotizan fasiit için, IDSA hem aeroblara (MRSA dahil) hem de anaeroblara karşı etkili ajanları önermektedir, seçenekler vankomisin veya linezolid ile birlikte piperasilin/tazobaktam, bir karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem, ertapenem), seftriakson/florokinolon artı metronidazol içerir. Tip II (monomikrobiyal) nekrotizan fasiit için ise, genellikle grup A streptokokları tarafından neden olunan, toksin sentezini inhibe etmek amacıyla penisilin artı klindamisin uygulanmalıdır. Gaz gangreni tedavisi de agresif cerrahi debridman ve penisilin artı klindamisin kombinasyonu gibi intravenöz antibiyotikler gerektirir. İskemik gangreni olan tüm hastalar, kontrendike değilse hemen intravenöz heparin almalı, ardından uzvun canlılığına bağlı olarak cerrahi revaskülarizasyon veya perkütan transluminal anjiyoplasti (PTA) uygulanmalıdır. Yaşamsal olmayan uzuvları olan hastalar, uzvun amputasyonunu gerektirebilir. Phlegmasia cerulea dolens gibi nadir venöz gangren durumları venöz drenaj tıkanıklığını gidermek için trombolitik tedavi ile yönetilebilir.