Erkeklerde İdrar Yolu Enfeksiyonları

Özet

Erkeklerde idrar yolu enfeksiyonları (İYE) genel popülasyonda kadınlara göre daha az görülür ve özellikle 50 yaşın altındaki erkeklerde nadirdir; bununla birlikte erkeklerde İYE’ler sıklıkla idrar akışını bozan yapısal veya fonksiyonel anormalliklerle ilişkili olarak komplike sınıfa girer, bu nedenle tanı, tedavi ve izlemde bu olasılık her zaman dikkate alınmalıdır. Hastanede edinilen olguların önemli bir bölümünde kateter ilişkili İYE sorumludur; kateter varlığı hem sık tekrarlayan enfeksiyon hem de bakteriyemi riskini artırır, dolayısıyla kateter mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalı veya gerekliliği düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. Semptomatik erkeklerde disüri, sık idrara çıkma, aciliyet ve suprapubik ağrı en sık bildirilen şikayetlerdir; kostovertebral açı hassasiyeti veya sistemik belirtiler üst yol tutulumunu düşündürür. İdrar kültürü tanıda esastır ve semptomatik erkeklerde 10^2 CFU/mL eşiği yüksek duyarlılık ve özgüllük sağlar; asemptomatik bakteriyuri ise yalnızca ürolojik işlem öncesi sterilizasyon amacıyla tedavi edilmelidir. Antibiyotik seçimi yerel direnç desenlerine göre yapılmalı, erkeklerde komplike İYE olasılığı yüksek olduğundan florokinolonlar uygun bir ilk seçenek olabilir; komplike İYE’lerde genellikle daha uzun tedavi süreleri (genellikle en az 14 gün) gereklidir. Görüntüleme, kalıcı hematüri, obstrüktif semptomların açıklanamaması, başlangıç tedavisinin başarısız olması veya üst yol bulguları varlığında önerilir. İzlem sırasında erken tanı ve ürolojik değerlendirme nüks veya tedavi başarısızlığı riskini azaltmaya yardımcı olur.

Tanı

İdrar yolu enfeksiyonunun kesin tanısı semptomatik bir erkekte idrar kültüründe tek veya baskın bir organizmanın ≥10^2 CFU/mL olarak üremesiyle konur; ilk değerlendirmede hızlı test olarak dipstick veya mikroskobik idrar analizi kullanılabilir, pozitif lökosit esteraz veya nitrit varlığı enfeksiyon olasılığını güçlendirir ancak negatif sonuç enfeksiyonu kesin dışlamaz. Hastanın öyküsünde 50 yaş üstü olma, önceki İYE, benign prostat hiperplazisi, taş hastalığı, üretral darlık, ürolojik müdahale veya kateter varlığı gibi risk faktörleri sorgulanmalıdır; fizik muayenede karın, genital bölge, rektal muayene ve kostovertebral açı palpasyonu ile prostat hassasiyeti, skrotal bulgular veya suprapubik hassasiyet araştırılmalıdır. Ayırıcı tanılar arasında prostatit, piyelonefrit, mesane veya böbrek tümörleri, üretrit (gonore/klamidya), epididimit ve taş hastalığı yer alır; ayırıcı tanılar semptomların niteliği, yaş ve cinsel öykü ile laboratuvar/görüntüleme sonuçlarıyla ayrıştırılır. Üst yol tutulumunu, obstrüksiyonu ve apse gibi komplikasyonları saptamak için BT, ultrason veya gerektiğinde IVU kullanılabilir; görüntüleme endikasyonları arasında açıklanamayan tıkanma, tedaviye yanıt vermeme, kalıcı hematüri veya üst yol belirtileri vardır. Laboratuvarda idrar kültürü her zaman alınmalı, pozitif kültür sonuçları antibiyotik duyarlılıklarıyla birlikte tedavi planını yönlendirir; Gram boyama, başlangıç ampirik tedaviyi yönlendirebilir ancak tanı koydurucu değildir. Özellikle uzun süreli bakım hastalarında veya kateterli hastalarda dipstick ve mikroskobik idrar analizinin pozitifliği asemptomatik bakteriyuriyi ayırt etmekte daha az güvenilir olabilir.

Tedavi

Tedavinin birincil amacı patojenleri eradike ederek semptomları gidermek ve komplikasyonları önlemektir; semptomatik ve kültürle doğrulanmış İYE’li erkekler antimikrobiyal tedavi almalıdır. Ampirik tedavi seçimi yerel direnç kalıplarına göre yapılmalı ve tüm hastalarda kültür alınarak ampirik seçimin uygunluğu doğrulanmalıdır. Komplike olma olasılığı yüksek olduğundan beta-laktamlar, TMP/SMX, nitrofurantoin ve florokinolonlar tedavi seçenekleri arasındadır; florokinolonlar biyoyararlanım avantajı ve komplike İYE’de gösterilen etkinlik nedeniyle makul bir birinci basamak seçenek olarak kalır fakat ciddi kas-iskelet ve sinir sistemi yan etkileri ile kardiyo-metabolik riskleri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Hastanın klinik durumu ağırsa, sistemik bulgular, sepsis şüphesi veya oral alımı tolere edememe durumunda intravenöz antibiyotik ve hastaneye yatış gereklidir; intravenöz rejim seçimi ampirik olarak geniş spektrumlu beta-laktamlarla veya florokinolonlarla başlanabilir ve kültür sonuçları geldiğinde daraltılmalıdır. Kateter ilişkili İYE’de, antibiyotik başlatılmadan önce mümkünse kateter değiştirilmelidir. Tedavi süreleri komplike İYE için genellikle 14 gün veya daha uzun olup, genç ve komplike faktörlerin bulunmadığı olgularda daha kısa süreli rejimler değerlendirilebilir; tedavi süresi klinik yanıta, patojene ve duyarlılığa göre ayarlanmalıdır. Çok ilaca dirençli üropatojenlerin yol açtığı ciddi komplike İYE’lerde meropenem/vaborbaktam, plazomisin, sefiderokol veya relebaktam içeren kombinasyonlar gibi ileri seçenekler bazı ülkelerde onaylanmıştır. Asemptomatik bakteriyuri rutin olarak tedavi edilmez; ürolojik işlem öncesi sterilizasyon amacıyla tedavi planlanmalıdır.