Enfektif Endokardit

Özet

Enfektif endokardit, genellikle belirgin bir özellik göstermeyen bir şekilde, en sık olarak ateş ve emboli belirtileri veya işaretleri ile ortaya çıkmaktadır. Hastaların öyküsü değerlendirilirken, sürekli damar kateterleri, yakın zamanda yapılmış diş tedavileri veya intravenöz ilaç kullanımı gibi bakteriyemiye yol açabilecek potansiyel kaynaklar dikkate alınmalıdır. Klinik belirtiler genellikle hafif olup, fizik muayene bulguları genellikle kesin bir tanı koydurmaz, ancak üfürüm, periferik emboli, Osler nodülleri, Roth lekeleri veya Janeway lezyonları gözlemlenebilir. Enfektif endokarditten şüphelenilen bir hasta acilen değerlendirilmeli ve bir kardiyolog ile enfeksiyon hastalıkları veya mikrobiyoloji uzmanından erken yardım istenmelidir, çünkü tedavi edilmediği takdirde bu durum hızla ölümcül olabilmektedir. Tanı ve yönetim için, bir ‘endokardit ekibi’ tarafından yürütülen çok disiplinli bir yaklaşım kritik öneme sahiptir. Antibiyotik tedavisine ve ekokardiyografiye başlamadan önce, otuz dakikalık aralıklarla üç set kan kültürü alınması öncelikli bir adım olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, hasta sepsis gibi kötü bir durumda ise, ampirik antibiyotik tedavisine başlanması kan kültürü sonuçları beklenirken geciktirilmemelidir. Hastanın tedavisi, klinik sunum, fiziksel bulgular ve etken organizmanın virülans düzeyi tarafından yönlendirilmektedir.

Tanı

Enfektif endokardit tanısı, hastalığın değişken klinik sunumu nedeniyle zorlu bir süreçtir ve etken mikroorganizmaya, mevcut kalp hastalığı veya protez kapakların varlığına ve hastalığın akut veya subakut seyrine bağlı olarak değişebilir. Ateş, hastaların yaklaşık yüzde sekseninde görülen en tutarlı bulgudur ve genellikle titreme, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi sistemik semptomlarla ilişkilidir. Kalp üfürümleri hastaların yüzde altmış beşine kadar tespit edilebilir, ancak klasik olarak yeni gelişen veya kötüleşen bir üfürüm nadir bir bulgudur. Enfektif endokardit hastalarının yaklaşık yüzde yirmi beşinde başvuru anında embolik fenomen kanıtları mevcuttur. Staphylococcus aureus bakteriyemisi olan her hastada endokardit olasılığı mutlaka düşünülmeli, çünkü bu enfeksiyon yerleştiğinde yıkıcı etkilere neden olabilir. Tanının doğrulanması veya dışlanması için en önemli başlangıç araştırmaları otuz dakikalık aralıklarla alınan üç set kan kültürü ve ekokardiyografidir. Kan kültürü ve ekokardiyografi sonuçları elde edildikten sonra, tanı ‘kesin’, ‘mümkün’ veya ‘reddedilmiş’ olarak sınıflandırılmak için Avrupa Kardiyoloji Derneği tanı kriterleri kullanılmaktadır.

Tedavi

Enfektif endokardit hastalarının yönetimi, enfeksiyonun etken organizmasının tanımlanması ve enfekte olan kapakçığın doğal mı yoksa protez mi olduğuna göre belirlenmektedir. Şüpheli veya doğrulanmış enfektif endokarditi olan her hasta, ideal olarak kardiyolog, kalp cerrahı ve enfeksiyon hastalıkları uzmanını içeren özel bir endokardit ekibi tarafından çok disiplinli bir yaklaşımla değerlendirilmelidir. Tanı ve yönetim için kritik öneme sahip olan bu multidisipliner yaklaşım, hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir. Üç set kan kültürü alındıktan sonra ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı, ancak hasta sepsis gibi kötü bir durumda ise antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir. Kan kültürü sonuçları bilindiğinde (genellikle kırk sekiz saat içinde) antibiyotik rejimi buna göre ayarlanmalıdır. Hastaların yaklaşık yüzde ellisi cerrahi müdahale gerektirmektedir. Tıbbi tedaviye rağmen kalıcı pulmoner ödem veya kardiyojenik şok yaşayan akut kalp yetmezliği olan her hasta, acil cerrahi için derhal yönlendirilmelidir. Cerrahi için diğer endikasyonlar arasında apse, yalancı anevrizma veya fistül gibi lokal komplikasyonlar ile bir haftadan uzun süredir uygun antibiyotik tedavisine rağmen kalıcı pozitif kan kültürleri gibi kontrolsüz enfeksiyon durumları ve uygun antibiyotik tedavisine rağmen on milimetreden büyük vejetasyonlar ile yüksek emboli riski bulunmaktadır.