El ve Bilek Tenosinoviti

Özet

El ve bilek tenosinoviti, dışsal tendonların ve bunları çevreleyen retinaküler kılıfların tekrarlayan sürtünme, mekanik stres ve kılıf daralması sonucu inflamasyon, hipertrofi ve zamanla fibrozis gelişmesiyle ortaya çıkan bir grup hastalığı ifade eder; klinik spektrumu tetik parmak ve de Quervain hastalığı gibi stanozan formasyonlardan, ekstansör pollicis longus veya extensor carpi ulnaris gibi daha lokalize tendon tutulumlarına kadar uzanır ve başlangıçta ağrı ve hassasiyetle başlar, ilerleyen olgularda tendon kayması bozulduğu için takılma, tıklama ve nihayetinde kilitlenme gelişir. Tanı büyük oranda anamnez ve fizik muayeneye dayanır; şüpheli veya komplike durumlarda yüksek çözünürlüklü ultrason en faydalı görüntüleme yöntemi olup tendon kılıfında sıvı, kılıf kalınlaşması ve hiperemi gösterilebilir, diğer görüntüleme seçenekleri (röntgen, CT, MRI) ise kemik patolojileri, gizli kırıklar, tendon yırtığı veya kitlelerin dışlanmasında yardımcıdır. Tedavi ilk basamakta işlevsel dinlenme, gece veya aktivite sırasında atel kullanımı, gerektiğinde NSAID ile semptom kontrolü ve lokal kortikosteroid + lokal anestezik enjeksiyonlarını; enjeksiyonla düzelmeyen, tekrarlayan veya ileri derecede kilitlenmiş vakalarda cerrahi serbest bırakma ve gerektiğinde sinovektomi veya kılıf onarımı olarak yapılandırılır.

Tanı

Tanı, klinik özelliklerin sistematik değerlendirilmesiyle konur; başlıca şikayetler retinaküler kılıf giriş noktasında lokalize ağrı, hareketle artan hassasiyet ve belirli formlarda parmakta takılma veya başparmak hareketleriyle intaktör tıklama olup, tetik parmakta avuç içinde metakarp başı düzeyinde palpabl nodül ve pasif manipülasyonla açılabilen kilitlenme, de Quervain hastalığında ise başparmak avuç içine alınırken yapılan ulnar deviasyon sırasında artan radial taraf ağrısı ve pozitif Finkelstein testi tipiktir. Fizik muayene, ilgili kılıf üzerine hassasiyet, hareket açıklığında kısıtlanma, dirence karşı ağrı artışı ve nadiren krepitasyon gibi bulguları ortaya koyar; lokal anestezik ve kortikosteroid enjeksiyonu hem tanısal hem tedavi edici olabilir çünkü doğru yerleştirildiğinde semptomlarda belirgin iyileşme sağlar. Ek şüphe durumlarında yüksek çözünürlüklü ultrason ile kılıf içi sıvı, kılıf kalınlaşması, tenosinovial hipertrofi ve tendon patolojileri değerlendirilebilir; röntgen, CT veya MRI ise eşlik eden kemik lezyonları, ganglion kistleri, tendon yırtığı veya üçgen fibrocartilage kompleks patolojileri gibi farklı tanıları dışlamada kullanılır. Laboratuvar testleri (tam kan sayımı, ESR, CRP) doğrudan tanıda yol göstermez ancak enfeksiyon veya sistemik inflamatuar hastalık şüphesinde ayrım yapmaya yardımcı olabilir.

Tedavi

Konservatif tedavi çoğu primer stenozan tendinopatide başarılıdır; başlangıç yaklaşımı gündüz ve gece atel uygulamasıyla tendon dinlenmesini sağlamak, özellikle 4–6 haftalık periyotta tekrarlayan hareketlerden kaçınma ve gerekirse kısa süreli NSAID ile ağrı inflamasyon kontrolüdür. Kortikosteroid enjeksiyonları, lokal anestezik ile karıştırılarak, kılıf içine doğru ve subkutanöze kaçmadan uygulanırsa birçok hasta için etkili olup tek veya birkaç enjeksiyonla semptomlarda belirgin düzelme sağlar; enjeksiyon hacmi genellikle 1–3 mL civarında olup küçük iğne (25–27G) tercih edilir ve çoklu enjeksiyonlarda cilt incelmesi, yağ atrofisi veya tendon yırtılması gibi komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Enjeksiyon başarısızlığında veya ileri derecede mekanik kilitlenme, sürekli fonksiyon kaybı veya tendonun ilerleyici dejenerasyonu varsa cerrahi serbest bırakma önerilir; cerrahi teknik, etkilenen bölmenin longitudinal kesilmesiyle kılıfın serbest bırakılması, gerekirse sinovektomi ve retinaküler onarım veya rekonstrüksiyonun yapılmasını kapsar ve belirli anatomik varyasyonlar (örneğin de Quervain’de EPB’nin ayrı alt kılıfı) göz önünde bulundurularak eksiksiz serbest bırakma sağlanmalıdır. Ek olarak, bazı durumlarda hyaluronik asit enjeksiyonları alternatif tedavi olarak incelenmiş olup bazı çalışmalar eşdeğer sonuçlar bildirse de etkinliği konusunda kesin sonuçlar sınırlıdır; diyabet gibi bazı hasta gruplarında enjeksiyon sonrası nüks riski yüksek olabileceğinden cerrahiye erken yönlendirme maliyet-etkin bir strateji olabilir.