Difteri

Özet

Difteri, genellikle Corynebacterium diphtheriae tarafından ortaya çıkan, aşı yoluyla önlenebilen ve toksin aracılığıyla gelişen bir bakteriyel hastalıktır. Aşı kapsamının düşük olduğu bölgelerde dünya çapında salgınlar görülürken, yüksek aşı kapsamına sahip yerlerde, genellikle daha yüksek riskli bölgelerden gelen hassas bireyler arasında seyrek vakalar meydana gelebilmektedir. Solunum yolu difterisi en yaygın klinik görünüm olup, yerel, toksin aracılı iltihaplanma, hayatı tehdit eden üst hava yolu tıkanıklığına yol açabilir. Toksinin kan yoluyla yayılması ise, kalp ve sinir sistemi hasarından kaynaklanan gecikmiş ölüme neden olma potansiyeli taşır. Kutanöz difteri ise başka bir yaygın sunum şeklidir, ancak genellikle daha hafif bir seyir gösterir. Hastalığın şiddetli semptomlarını önlemede en kritik adım, antitoksin uygulanmasıyla erken müdahaledir, çünkü bu, serbest toksini hücrelere girmeden önce etkisiz hale getirmek için hızlı bir şekilde yapılmalıdır. Bakterileri yok etmek ve yayılımı önlemek amacıyla antibiyotik tedavisi de gereklidir. İyileşme sonrası koruyucu bağışıklık her zaman gelişmediği için, hastaların, temaslıların ve genel nüfusun toksoid aşılaması, difteriyi önleme ve kontrol etmede önemli bir rol oynar. Bulaşmayı en aza indirmek amacıyla, solunum difterisi olan hastalar solunum ve temas önlemlerine (maske, eldiven, önlük dahil izolasyon) ihtiyaç duyarken, kutanöz difteri olanlar ise tedavi tamamlandıktan sonra alınan kültürler negatif çıkana kadar temas izolasyonunda kalmalıdır.

Tanı

Difteri tanısı, hastanın tıbbi geçmişi, fizik muayene bulguları ve boğaz sürüntüleri veya diğer şüpheli lezyonlardan alınan kültürlerde Corynebacterium diphtheriae‘nin pozitif çıkmasıyla birlikte konulur. Solunum difterisinde semptomlar tipik olarak boğaz ağrısı ve ateşle başlar, hastalık ilerledikçe yutma güçlüğü (disfaji), ses kısıklığı (disfoni), nefes darlığı (dispne) ve hırıltılı bir öksürük gelişebilir. Bu ilerleme, psödomembranın farenks ve larinkse yayılmasını ve/veya farenks ile larinks sinirlerinin nörolojik tutulumunu gösterir. Fizik muayenede, genellikle boğaz ağrısının başlamasından 2 ila 5 gün sonra bademcikler ve/veya farenks üzerinde tipik kahverengi-gri bir psödomembran oluşur ve bu membran yerinden oynatılmaya çalışıldığında kanama eğilimi gösterir. Boyun şişliği ve lenfadenopati ile karakterize ‘boğa boynu’ görünümü, şiddetli difterinin bir diğer karakteristik bulgusudur. Kutanöz difteride ise, yüzeysel bir cilt enfeksiyonu görülür ve genellikle pul pul dökülen döküntü veya gri-kahverengi zarlarla kaplı iyileşmeyen ülserler içerir. Tanıyı doğrulamak için mikrobiyolojik kültür ve mikroskopi altın standarttır. Ayrıca, Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) testi, tanıyı destekleyici kanıt sunabilir ve toksijenik ile toksijenik olmayan suşlar arasında ayrım yapmada yardımcı olur.

Tedavi

Difteri tedavisinde başarı, serbest toksinin hızlı nötralizasyonu için antitoksinin hızlı uygulanması ve Corynebacterium diphtheriae’nin antibiyotiklerle ortadan kaldırılmasına bağlıdır. Solunum difterisi olan hastalar, hastaneye yatış, yakın izleme, difteri antitoksini ile acil tedavi, uygun antibiyotik tedavisi ve destekleyici bakım gerektirirler. Özellikle hava yolu sıkıntısı, difterik membran ve farenks ödeminden kaynaklanabileceğinden, şiddetli vakalarda erken entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Difteri antitoksini, hastalığın klinik olarak şiddetli olduğundan şüphelenildiğinde hemen verilmelidir ve laboratuvar onayı gecikmeye neden olmamalıdır, zira antitoksin sadece hücrelere girmemiş olan serbest toksini nötralize edebilir. Antibiyotikler ise C. diphtheriae’yi yok ederek toksin üretimini engeller ve bulaşmayı önler; bu tedavi antitoksinin yerini almaz. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), şüpheli veya doğrulanmış difteri enfeksiyonlarında birinci basamak tedavi olarak penisilin yerine oral makrolid antibiyotikleri (örneğin azitromisin, eritromisin) önermektedir. Tedavi süresi genellikle 14 gündür, ancak azitromisin kullanılıyorsa 7 ila 10 gün de yeterli olabilir. Başarılı tedavi, antibiyotik tedavisinin tamamlanmasından sonra en az 24 saat arayla alınan iki negatif kültür ile gösterilir. Kutanöz difteri olan hastalar genellikle hafif bir seyre sahiptir ve ayakta tedavi ile yönetilebilirler. Hastaların iyileşme sonrasında koruyucu bağışıklık her zaman gelişmediği için, yaşa uygun difteri toksoid aşılaması alması önemlidir.