Diabetes Insipidus

Özet

Diabetes Insipidus (DI), aşırı susuzluk (polidipsi), aşırı idrar üretimi (poliüri) ve böbrekler tarafından uygunsuz şekilde seyrelmiş (hipotonik) idrar atılımı ile karakterize edilen nadir bir metabolik bozukluktur. Bu bozukluğun iki ana türü bulunmaktadır: Merkezi Diabetes Insipidus, hipotalamus-hipofiz aksından arginin vazopressin (AVP) hormonunun sentezindeki veya salınımındaki mutlak veya göreceli bir azalmadan kaynaklanır; nefrojenik Diabetes Insipidus ise böbreklerin toplama kanallarının AVP’nin etkisine karşı duyarsız veya dirençli olması sonucunda ortaya çıkar. Merkezi DI için başlıca risk faktörleri arasında hipofiz cerrahisi, kraniyofaringioma, travmatik beyin yaralanması ve otoimmün hastalıklar yer alırken, nefrojenik DI genellikle lityum tedavisi, kronik böbrek hastalığı veya elektrolit dengesizlikleri (kronik hiperkalsemi veya hipokalemi) gibi edinilmiş nedenlerle ilişkilidir. Her iki tür DI de, serbest suya erişimin kısıtlandığı durumlarda hipernatremi adı verilen ciddi bir elektrolit bozukluğuna yol açabilir ve bu durum tıbbi bir acil olarak kabul edilir. Tedavinin birincil hedefleri, hastanın su eksikliğini ve elektrolit dengesizliğini düzeltmek, stabilize etmek ve aşırı idrar su kaybı ile ilişkili şiddetli susuzluk belirtilerini azaltmaktır. Merkezi DI’nin tedavisi için sentetik AVP analoğu olan desmopressin (DDAVP) tercih edilen birincil ilaçtır. Nefrojenik DI’nin yönetimi ise, genellikle yeterli sıvı alımının sürdürülmesi, tuz kısıtlaması uygulanması ve poliüriyi azaltmaya yardımcı olabilecek diüretiklerin kullanılması ile sağlanmaktadır.

Tanı

Diabetes Insipidus’un tanısı, böbreklerin idrarı yoğunlaştırma konusundaki mutlak veya göreceli yetersizliği sonucunda büyük hacimlerde hipotonik idrar üretimi ile karakterize edilen bir metabolik bozukluk olduğu klinik şüphesiyle başlar. Hastalar, günde 3 litreden 20 litreden fazla hacimlere ulaşabilen belirgin poliüri, buna eşlik eden artmış susuzluk ve polidipsi şikayetleriyle başvururlar. Tanısal yaklaşım, öncelikle hastadaki önemli poliüriyi doğrulamayı ve ardından bu durumun aşırı su alımına bağlı birincil polidipsi mi, yoksa merkezi veya nefrojenik Diabetes Insipidus mu olduğunu ayırt etmeyi gerektirir. Poliürinin kesin olarak onaylanmasından sonra, düşük idrar osmolalitesinin (<300 mmol/kg) yüksek serum osmolalitesi (>290 mmol/kg) veya yükselmiş serum sodyumu ile birlikte bulunması, DI tanısını güçlü bir şekilde düşündüren laboratuvar bulgularıdır. Tanının kesinleştirilmesi ve tür ayrımının yapılması için, denetimli dehidrasyon sırasında idrarı uygun şekilde yoğunlaştırma yeteneğinin kaybolup kaybolmadığını doğrulayan standart su yoksunluğu testi ve ardından AVP’ye karşı böbrek yanıtını değerlendiren desmopressin uyarım testi uygulanmaktadır.

Tedavi

Diabetes Insipidus tedavisinin temel amacı, su kaybı ve elektrolit dengesizliğini düzelterek hastayı stabilize etmek ve aşırı idrar çıkışı ile susuzluk belirtilerini hafifletmektir. Merkezi Diabetes Insipidus’ta, endojen AVP’nin yerine geçmek üzere sentetik AVP analoğu olan desmopressin (DDAVP) tercih edilen uzun etkili ilaçtır; bu tedavi oral, intranazal veya parenteral formlarda uygulanabilir ve dozu hastanın klinik ve biyokimyasal yanıtına göre bireyselleştirilmelidir. Nefrojenik Diabetes Insipidus’ta ise böbrek direnci nedeniyle desmopressin genellikle etkisizdir ve tedavinin ana unsuru, artan idrar çıkışını telafi etmek amacıyla hastanın yeterli sıvı alımını sürdürmesidir. Nefrojenik DI’nin yönetiminde, poliüriyi azaltmak için altta yatan nedenin düzeltilmesinin yanı sıra düşük sodyum diyetleri, tiazid diüretikler veya indometasin gibi ilaçlar tek başına veya sinerjik etki göstermeleri amacıyla kombine olarak kullanılabilir. Herhangi bir aşamada hipernatremi gelişmesi durumunda, hipotonik sıvı ikamesi (oral/enteral veya intravenöz) ile acil düzeltme yapılması gerekmekte olup, sodyumun düzeltilme hızı beyin hasarını önlemek için dikkatle kontrol edilmelidir.