Cushing Sendromu

Özet

Cushing sendromu, herhangi bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan patolojik hiperkortizolizmin klinik tablosunu ifade etmektedir. Hastalığın bilinen en yaygın nedeni dışsal kortikosteroidlere maruz kalmaktır. Endojen Cushing sendromu vakalarının büyük çoğunluğu, yaklaşık %70 ila %80’i, adrenokortikotropik hormon salgılayan hipofiz adenomları yani Cushing hastalığı nedeniyle meydana gelir. Hastalığın klinik sunumu, merkezi obezite, yüz yuvarlaklığı ve kızarması, cilt incelmesi ve proksimal kas zayıflığı gibi özelliklerle kendini gösterir; ayrıca diyabet, dislipidemi ve metabolik kemik hastalığı gibi ciddi komplikasyonlara yol açar. Hafif seyreden Cushing sendromunu, insülin direnci ve hipertansiyon içeren metabolik sendromdan ayırt etmek güç olabilir; ancak morumsu striae, supraklaviküler yağ yastıkları, kolay morarma ve erken osteoporoz gibi bulgular Cushing sendromu için daha özgüdür. Dışsal kortikosteroid kullanımı dışlandıktan sonra, şüpheli hiperkortizolizm tanısı için gece geç saatlerde tükürük kortizolü, düşük doz deksametazon baskılama testi veya yirmi dört saatlik idrar serbest kortizolü gibi yüksek hassasiyetli tarama testleri kullanılır. Endojen hiperkortizolizm doğrulandığında, plazma ACTH seviyesi ölçülerek, eğer ACTH baskılanmışsa tanısal incelemeler adrenal bezlere, baskılanmamışsa ise hipofiz veya ektopik hastalıklara yönlendirilir.

Tanı

Cushing sendromunun tanısı, iatrojenik neden olan dışsal kortikosteroid kullanımının detaylı bir öykü ile dışlanmasıyla başlar. Ardından, şüpheli hastalar hiperkortizolizmi saptamak için yüksek hassasiyetli biyokimyasal testlerle taranır. Bu testler arasında gece geç saatte toplanan tükürük kortizolü, 1 mg gece boyunca düşük doz deksametazon baskılama testi ve 24 saatlik idrar serbest kortizolü bulunur. Başlangıçta pozitif çıkan tarama testleri, tanı doğruluğunu artırmak amacıyla genellikle aynı testin tekrarlanması ya da ikinci bir yüksek hassasiyetli testin eklenmesiyle doğrulanmalıdır. Hiperkortizolizm kesinleştikten sonra, etiyolojiyi ayırt etmek için sabah plazma ACTH ölçülür; baskılanmış ACTH ACTH-bağımsız sendromu (adrenal patoloji) düşündürürken, baskılanmamış ACTH ACTH-bağımlı sendromu (hipofiz veya ektopik tümörler) düşündürür. Hipofiz adenomunu saptamak için manyetik rezonans görüntüleme (MRI), adrenal bezleri değerlendirmek için ise adrenal bezlerin görüntülenmesi istenir. Cushing hastalığını ektopik ACTH üretiminden ayırmak için ise alt petrozal sinüs örneklemesi gibi ileri tanısal testler kullanılır. Tanı konulmadan önce depresyon, alkol bağımlılığı, hamilelik ve şiddetli obezite gibi hiperkortizolizmin fizyolojik nedenlerinin dışlanması kritik öneme sahiptir.

Tedavi

Endojen Cushing sendromunun büyük çoğunluğunda birincil tedavi yaklaşımı, hiperkortizolizme neden olan hipofiz veya adrenal adenomların cerrahi rezeksiyonudur. Cerrahi yöntemlerle tedavi edilemeyen veya iyileşme sağlanamayan vakalarda ya da cerrahi öncesi hastayı stabilize etmek amacıyla tıbbi tedaviler uygulanır. Bu tedaviler arasında adrenal steroidogenez inhibitörleri (Levoketokonazol, Metyrapon, Mitotan) ve glukokortikoid reseptör antagonisti (Mifepriston) bulunmaktadır. Mitotan, yavaş etki başlangıcı nedeniyle adrenal karsinom dışındaki nedenlerden kaynaklanan Cushing sendromunda nadiren kullanılır; ancak, hiperkortizolizm kaynaklı psikoz gibi acil durumlarda, hızlı etkili bir adrenostatik ajan olan Etomidat intravenöz olarak uygulanabilir. Cerrahi sonrası hastalar hipofiz hormonu replasman tedavisine ihtiyaç duyabilirler; bu kapsamda tiroid hormonları (levotiroksin), testosteron ve kadınlarda östrojen-progesteron replasmanı gerekebilir.