Çocuklarda Toplum Kökenli Pnömoni

Özet

Çocukluk döneminde toplum kökenli pnömoni (CAP) genellikle yüksek ateş ve inatçı öksürük ile birlikte kendini gösterir; bu klinik tabloya sıklıkla hipoksemi, yani nabız oksimetresinde yüzde doksan altı veya altı oksijen satürasyonu ve taşipne eşlik eder. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte solunum iş yükünün arttığını gösteren belirgin göğüs çekilmeleri, burun kanatlarının açılması veya homurdanma gibi belirtiler gözlemlenir. Vakaların büyük çoğunluğu, özellikle bebekler ve daha küçük yaş grubundaki çocuklar söz konusu olduğunda, virüslerden kaynaklanmaktadır ve mevcut klinik bulgulara dayanarak viral ve bakteriyel etiyolojiyi kesin bir şekilde ayırt etmek güvenilir değildir. Daha önce sağlıklı ve bağışıklığı tam olan, yalnızca hafif semptomlar gösteren bir çocukta, tanısal amaçlı kan testlerine, görüntülemeye veya mikrobiyoloji araştırmalarına gerek kalmadan klinik olarak tanı konulabilir ve tedavi uygun güvenlik önlemleriyle ayaktan yönetilebilir. Göğüs röntgeni ve kan kültürleri gibi kapsamlı araştırmalar ise sadece hastalığın şiddetli seyrettiği veya plevral efüzyon, ampiyem, nekrotizan pnömoni yahut akciğer apsesi gibi komplikasyonların geliştiği durumlarda hastaneye yatırılan çocuklar için zorunludur. Klinik olarak CAP tanısı konulan tüm çocuklar için ampirik antibiyotik tedavisi başlatılması gerekmekte olup, yüksek doz oral amoksisilin çoğu çocuk için önerilen birinci basamak seçenektir. Şiddetli CAP nedeniyle hastanede tedavi gören çocukların iyileşme süreçleri için ek oksijen ve yeterli sıvı tedavisine ihtiyaç duymaları muhtemeldir. Eğer bir etken patojen mikrobiyolojik araştırmalar sonucunda kesin olarak tanımlanırsa, tedavi yerel duyarlılık desenlerine göre belirlenmiş hedefe yönelik bir rejime geçirilmelidir. Başlatılan uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen kırk sekiz ila yetmiş iki saat içinde klinik bir iyileşme göstermeyen her çocuk için derhal yeniden değerlendirme yapılması ve gerekli görülürse araştırma gereksinimlerinin artırılması veya bakım düzeyinin yükseltilmesi düşünülmelidir.

Tanı

Toplum kökenli pnömoni (CAP), daha önce herhangi bir sağlık sorunu olmayan bir çocukta hastane dışında edinilmiş bir enfeksiyona bağlı olarak gelişen pnömoni belirti ve semptomlarının varlığı olarak kabul edilen klinik bir tanımdır. Tanısal süreç, yaşa bağlı olarak değişkenlik gösterebilen ve genellikle tam olarak spesifik olmayan, tipik semptomlar ve fiziksel bulgular temelinde klinik olarak ilerler. Hastalığın ciddiyetini doğru bir şekilde değerlendirmek, hastalığın ilerlemesi için mevcut risk faktörlerini belirlemek ve plevral efüzyon veya ampiyem gibi olası komplikasyonları düşündüren herhangi bir özelliği aramak amacıyla dikkatli bir tıbbi öykü alımı ve kapsamlı bir fizik muayene yapılması hayati önem taşır. Öksürük ve ateş, pnömoninin en yaygın semptomları arasında yer almakla birlikte, hipoksemi (oksijen satürasyonunun düşüklüğü) ve solunum iş yükünde artış (göğüs çekilmeleri veya burun kanatlarının açılması gibi), radyografik olarak doğrulanmış pnömoni kanıtları ile en güçlü şekilde ilişkilendirilen kritik iki bulgudur.

Tedavi

Klinik olarak toplum kökenli pnömoni tanısı konulan bütün çocuklar için ampirik antibiyotik tedavisi başlanması temel bir gerekliliktir. Çoğu çocuk hastada, tedavide yüksek dozda oral amoksisilin birinci basamak tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Eğer çocukta ciddi hastalık belirtileri mevcutsa ve bu nedenle hastanede tedavi edilmesi gerekiyorsa, ek olarak oksijen desteği ve damar içi sıvı tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Hastane ortamında tedavi edilen vakalarda mikrobiyolojik incelemeler yapılmalı ve bir etken patojenin saptanması durumunda, çocuk yerel duyarlılık desenlerine uygun hedefe yönelik spesifik bir tedaviye geçirilmelidir. İntravenöz yolla uygulanan ampirik antibiyotik rejimleri, bulunulan ülkenin yerel kılavuzlarına ve bölgedeki duyarlılık desenlerine göre farklılık gösterebilir; örneğin bazı bölgelerde ampisilin veya sefotaksim tercih edilebilirken, diğer kılavuzlar amoksisilin/klavulanat kombinasyonunu önerebilir. Tedaviye başladıktan sonraki kırk sekiz ila yetmiş iki saat içinde klinik durumunda beklenen iyileşmeyi göstermeyen her çocuk için yeniden değerlendirme yapılması ve muhtemelen bakım ayarının daha yüksek bir seviyeye çıkarılması zorunludur.