Blastomikoz

Özet

Blastomikoz, doğada dimorfik bir mantar olan Blastomyces dermatitidis tarafından oluşturulan, özellikle Kuzey Orta ve Güney ABD, Kanada ve Afrika’nın bazı bölgelerinde endemik olan invaziv bir mantar enfeksiyonudur. Bu hastalık en sık olarak akciğerleri etkilemekle birlikte, kan yoluyla yayılım göstererek cilt, kemikler, eklemler, merkezi sinir sistemi ve ürogenital sistem gibi vücudun diğer bölgelerinde de ekstrapulmoner enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Tanının konulması, hastanın endemik bölgelerde yaşama veya seyahat etme gibi epidemiyolojik geçmişinin varlığında dahi, klinik örneklerin histopatolojik veya mikrobiyolojik incelemesi ile etken mantarın gösterilmesini kesin olarak gerektirmektedir. Ayakta tedavi edilebilecek hafif ve orta şiddette hastalığı olan immünkompetan hastalar için temel tedavi yaklaşımı, uzun süreli oral itrakonazol tedavisidir. Amfoterisin-B ise genellikle daha şiddetli seyreden vakalar, itrakonazol kullanımının kontrendike olduğu hastalar veya merkezi sinir sistemi tutulumu olan vakalar için ayrılmış bir tedavi seçeneğidir.

Tanı

Blastomikoz tanısı, klinik şüphenin yüksek olduğu endemik bölgelerde, karakteristik mantar formunun histopatolojik olarak kanıtlanması veya klinik örneklerden Blastomyces dermatitidis‘in miselyal formunun kültürü yoluyla konulmaktadır. Hastanın yaşadığı coğrafya ve toprak, su yolları veya ormanlık alanlara mesleki ya da rekreasyonel maruziyet öyküsü önemli epidemiyolojik ipuçları sunmaktadır. Pulmoner enfeksiyon en yaygın klinik tabloyu oluşturmakta ve genellikle pürülan balgamla seyreden toplum kökenli pnömoni şeklinde ortaya çıkmaktadır, ancak bu durum sıklıkla atlandığı için tanı gecikebilmektedir. Fizik muayenede akciğer oskültasyonunda raller duyulabilirken, ekstrapulmoner tutulumda uzuvlarda ağrısız nodüler veya ülserli cilt lezyonları, kemik ağrısı veya septik artrit bulguları ya da merkezi sinir sistemi tutulumunda fokal nörolojik belirtiler saptanabilmektedir. Tanıyı desteklemek amacıyla idrarda antijen testleri ve tedaviye yanıtı izlemek için antijen seviyeleri ölçülebilmekte, ayrıca görüntülemelerde göğüs röntgeninde infiltratlar, kitleler veya milier desen görülebilmektedir.

Tedavi

Blastomikoz tedavisinin temelini, hastalığın şiddetine ve tutulum yerine göre seçilen antifungal ilaçlar oluşturmaktadır. Ayakta tedavi gören ve ciddi olmayan hastalığı olan hastalar için birinci basamak tedavi, altı aydan bir yıla kadar sürebilen uzun süreli oral itrakonazol ile sağlanmaktadır. Hastalığı şiddetli seyreden, immünsüpresif olan veya merkezi sinir sistemi tutulumu bulunan hastalar için ise başlangıçta 1 ila 2 hafta süreyle intravenöz Amfoterisin-B tedavisi uygulanmakta, ardından klinik düzelme sağlandığında oral itrakonazol ile idame tedavisine geçilmektedir. Merkezi sinir sistemi tutulumu olan vakalarda, kan-beyin bariyerini daha iyi geçtiği için Amfoterisin-B’nin lipid formülasyonları tercih edilmektedir. Hamile hastalar, azollerin teratojenik etkilerinden kaçınmak amacıyla öncelikli olarak Amfoterisin-B ile tedavi edilmelidir.