Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu ile Kalp Yetmezliği

Özet

Kalp yetmezliği (KY), ventrikülün kanla dolma veya kanı pompalama yeteneğini etkileyen yapısal veya fonksiyonel herhangi bir kalp bozukluğundan kaynaklanan karmaşık bir klinik sendromdur. Azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği (HFrEF), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %40 veya daha az olan KY’dir. Bu durum, yaşlanan nüfus nedeniyle insidans ve prevalansı artan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Ana belirtiler dispne (nefes darlığı) ve yorgunluktur; bunlar egzersiz toleransını kısıtlayabilir ve sıvı birikimi, pulmoner konjesyon ve periferik ödeme yol açabilir. Hastaların değerlendirilmesindeki en yararlı tanı testi, Doppler akım çalışmalarıyla birleştirilmiş kapsamlı 2 boyutlu ekokardiyogramdır. Hastaların hayatta kalması üzerinde kanıtlanmış olumlu etkiye sahip müdahaleler arasında anjiyotensin reseptör-neprilizin inhibitörleri, ACE inhibitörleri, anjiyotensin-II reseptör antagonistleri, beta-blokerler, aldosteron antagonistleri, sodyum-glukoz kotransporter-2 (SGLT2) inhibitörleri, hidralazin ve nitratlar, kalp yeniden senkronizasyon tedavisi ve implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörler bulunmaktadır. KY hastalarının çoğu obezite veya koroner arter hastalığı gibi en az bir komorbid duruma sahiptir.

Tanı

Kalp yetmezliği, yapısal ve/veya fonksiyonel kalp anormalliğinden kaynaklanan ve yükselmiş natriüretik peptid seviyeleri ve/veya pulmoner veya sistemik konjesyonun nesnel kanıtları ile doğrulanan belirtiler ve/veya bulgularla birlikte olan bir klinik sendrom olarak tanımlanır. Hastanın değerlendirilmesi, Doppler akım çalışmalarıyla birlikte kapsamlı 2 boyutlu ekokardiyogramı içermelidir, çünkü bu, en yararlı tanı testidir. Ekokardiyogram, kalp yetmezliğinin LVEF’ye dayalı olarak sınıflandırılması için gerekli olan sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu (LVEF) belirlemeyi sağlar: LVEF olan KY, HFrEF olarak adlandırılır. Hastaların ilk başvurusunda B-tipi natriüretik peptit (BNP) ölçümü yararlı olabilir. Düşük bir plazma BNP seviyesi dekompanse KY’yi hızla dışlayabilirken, yüksek bir seviye anormal ventriküler fonksiyonu ve dolayısıyla KY tanısını güçlü bir şekilde destekler. EKG, göğüs röntgeni (CXR), tam kan sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyonu, kan şekeri ve lipidler gibi laboratuvar testleri de ilk araştırmalar arasında yer almalıdır.

Tedavi

Azalmış ejeksiyon fraksiyonu olan kronik KY’nin tedavisinin hedefleri semptomları hafifletmek, ilerlemesini geciktirmek ve ölümü azaltmaktır. HFrEF’li çoğu KY hastası için bir renin-anjiyotensin sistemi inhibitörü (anjiyotensin reseptör-neprilisin inhibitörü [ARNi], ACE inhibitörü veya anjiyotensin-II reseptör antagonisti), bir beta-bloker, bir aldosteron antagonisti ve bir SGLT2 inhibitörü kombinasyonu başlatılmalı ve uzun vadeli olarak devam ettirilmelidir. Bu ilaçlar aynı anda veya sıralı olarak başlatılabilir. Konjesyonu ve hacim aşırı yüklenmesi belirtileri olan hastalar diüretiklere ihtiyaç duyacaktır. Hayatta kalma ve morbiditeyi iyileştirdiği kanıtlanmış olan ARNi’ler (örneğin, sakubitril/valsartan), ACE inhibitörleri veya anjiyotensin-II reseptör antagonistlerine tercih edilir. Diğer ek tedaviler arasında hidralazin ve nitratlar, ivabradin, digoksin, vericiguat ve omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) takviyeleri bulunmaktadır. Seçilen hastalarda implant edilebilir cihaz tedavileri (implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör [ICD] veya kalp yeniden senkronizasyon tedavisi [CRT]) düşünülmelidir. Farmakolojik tedaviyi tamamlamak için kalp rehabilitasyonu, egzersiz eğitimi ve aşırı sodyum alımından kaçınma gibi yaşam tarzı değişiklikleri şiddetle tavsiye edilir. Ayrıca, kronik böbrek hastalığı, demir eksikliği, atriyal fibrilasyon, diyabet ve kronik koroner arter hastalığı gibi komorbiditelerin yönetimi kritik öneme sahiptir.