Atriyal Flütter

Özet

Atriyal flütter, EKG’de sıklıkla II, III, aVF derivasyonlarında negatif yönlü ve V1 derivasyonunda pozitif yönlü testere dişi şeklindeki dalgalarla karakterize edilen organize bir atriyal aktivasyondur. Atriyal hızlar dakikada 250 atımın üzerine çıkarak 320 atıma kadar yükselebilmekte ve ventriküler hızlar ise en karakteristik olarak yaygın görülen 2:1 atriyoventriküler blok nedeniyle dakikada 150 atım civarında seyretmektedir. Bu ritim, atriyal fibrilasyon ile yakından ilişkilidir ve her iki ritim de aynı hastada birbirine dönüşebilir veya EKG’de dalgalanma gösterebilir. Eğer bir hasta hemodinamik olarak anstabil ise, hayat kurtarıcı bir müdahale olarak acil elektriksel kardiyoversiyon uygulanması gerekmektedir; buna karşın hemodinamik olarak stabil olan hastalarda öncelikli tedavi yaklaşımı hız kontrolü sağlamak ve altta yatan nedeni yönetmektir. Ritim, hız kontrolüne ve altta yatan nedenin tedavisine rağmen devam ederse, aritmiyi sonlandırmak için elektriksel kardiyoversiyon kullanılır, eğer bu mümkün değilse veya hasta için uygun değilse farmakolojik kardiyoversiyon bir alternatif olarak düşünülebilir.

Tanı

Atriyal flütör, atriyal hızların tipik olarak dakikada 250 ile 320 atım arasında olduğu makro re-entrant bir atriyal taşikardidir ve tipik formu sağ atriyumdaki kavotrikuspid istmusa bağımlıdır. Çarpıntı, dispne, yorgunluk, baş dönmesi, göğüs rahatsızlığı, bilinç değişikliği ve nadiren poliüri gibi belirtileri olan her hastada atriyal flütör şüphesi taşınmalıdır. Tanı, hastanın semptomları ve fizik muayenesine ek olarak çekilen 12 derivasyonlu dinlenme EKG’si ile konulur ve bu EKG’de tipik olarak bir testere dişi deseni görülür. Eğer EKG deseni 2:1 blok nedeniyle net değilse, vagal manevralar veya resüsitasyon ekipmanı mevcutken intravenöz adenozin uygulaması, atriyoventriküler iletimi yavaşlatarak altta yatan atriyal aktiviteyi ortaya çıkarabilir. Tanı sürecinde ayrıca tiroid fonksiyon testleri, elektrolitler, tam kan sayımı, göğüs röntgeni ve atriyal boyutlar ile yapısal kalp hastalığını değerlendirmek için transtorasik ekokardiyografi gibi araştırmalar istenmelidir. Akut şok, senkop, miyokard iskemisi veya şiddetli kalp yetmezliği gibi hemodinamik instabilite belirtileri, acil müdahale gerektiren kritik bir durumu işaret eder.

Tedavi

Tedavi, hastanın hemodinamik stabilitesine ve altta yatan nedenin varlığına göre yönlendirilir ve acil elektriksel kardiyoversiyon hemodinamik olarak istikrarsız hastalar için kritik öneme sahiptir. Hemodinamik açıdan stabil olan bireylerde ise tedavinin ilk aşaması ventriküler hızın kontrol altına alınması ve ritmi tetikleyen altta yatan akut tıbbi hastalıkların veya elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesidir, zira bu yaklaşım tek başına sinüs ritminin geri gelmesini sağlayabilir. Ritim kontrolü sağlamak amacıyla, elektriksel kardiyoversiyon genellikle sinüs ritmini yeniden sağlama konusunda anti-aritmik ilaçlardan daha etkili olduğu için pratikte öncelikli olarak tercih edilir. Farmakolojik kardiyoversiyon, elektriksel kardiyoversiyonun uygulanamadığı veya kabul görmediği durumlarda, yapısal kalp hastalığı olmayanlarda flekainid veya amiodaron, yapısal kalp hastalığı olanlarda ise sadece amiodaron kullanılarak uzman gözetiminde denenebilir. Uzun dönemde tromboembolik riski azaltmak için atriyal fibrilasyonda kullanılan CHA₂DS₂-VASc skoru temel alınarak antikoagülasyon stratejisi belirlenmeli ve genellikle apiksaban, dabigatran, edoksaban veya rivaroksaban gibi yeni oral antikoagülanlar tercih edilmelidir.