Alt Gastrointestinal Kanamanın Değerlendirilmesi

Özet

Akut alt gastrointestinal kanama, geniş bir klinik yelpazede yer alarak, bazen hastanın hemodinamik stabilitesini bozacak kadar büyük kanamalara neden olabilirken, bazen de nispeten küçük ve önemsiz kanamalar şeklinde kendini gösterir. Bu durum, üst gastrointestinal kanamaya göre yaklaşık beşte bir oranında daha az yaygın olmakla birlikte, insidansı yaşla birlikte kayda değer ölçüde artış göstermektedir ve bu nedenle hızlı tanı ile agresif resüsitasyon özellikle ciddi komorbid durumlara sahip veya şiddetli kanaması olan hastalar için hayati önem taşımaktadır. Gelişmiş ülkelerde önemli kan kaybına yol açan akut alt gastrointestinal kanamanın en sık görülen nedenleri kolonik divertiküler hastalık ve kolonik angiodisplazidir, öte yandan hemodinamik açıdan daha önemsiz kanamalar genellikle hemoroidler veya kolonik neoplazilerden kaynaklanabilmektedir. Tanısal değerlendirme süreçlerinde hastaların yaklaşık yüzde on beşinde kanamanın kaynağının aslında alt değil üst gastrointestinal sistemde olduğu tespit edilebilirken, hastaların dörtte birinde kanamanın kaynağı kesin olarak belirlenememektedir. Kolonoskopi, anorektal veya üst gastrointestinal kanama nedenlerinin dışlandığı hastalarda kanama kaynağını lokalize etmek ve hemostaz sağlamak için temel tanı aracı olup, çoğu durumda endoskopik hemostaz başarılı sonuçlar vermektedir. Belirli klinik senaryolarda ise Bilgisayarlı Tomografi (BT) anjiyografi, kateter anjiyografi ve radyoizotop görüntüleme gibi ileri görüntüleme yöntemleri de tanı ve tedaviye yardımcı roller üstlenebilir.

Tanı

Hastanın ilk değerlendirilmesi, kanamanın şiddetini ve hastaya yönelik genel riski belirlemeyi kapsamaktadır ve şiddetli alt gastrointestinal kanama durumu, hastaneye yatışın ilk yirmi dört saati içinde en az iki ünite kan transfüzyonu gerektiren veya hematokritin yüzde yirmi oranında azalmasına neden olan devam eden kanama olarak tanımlanmaktadır. Şiddetli kanama varlığına işaret eden kritik klinik özellikler arasında, sistolik kan basıncının yüz on beş milimetre cıvanın altında olması, kalp atış hızının dakikada yüz atımın üzerinde bulunması, senkop varlığı, karın muayenesinde hassasiyet olmaması ve şok indeksinin bire eşit veya birden büyük olması yer almaktadır; bu şok indeksi, kalp atış hızının sistolik kan basıncına bölünmesiyle hesaplanarak hemodinamik instabilitenin önemli bir göstergesini oluşturur. Anamnez alımında hastanın yaşı, kanamanın akut, aralıklı veya kronik oluşu ve rengi, karın ağrısı, kilo kaybı ve bağırsak alışkanlığındaki değişiklikler gibi ilişkili semptomlar sorgulanarak olası kanama kaynağı hakkında ipuçları elde edilir. Fizik muayene vital bulguların değerlendirilmesi, postural hipotansiyon kontrolü ve abdominal kitlelerin veya hassasiyetin palpasyonu ile birlikte, alt gastrointestinal kanaması olan tüm hastalarda palpe edilebilir bir rektal kitleyi dışlamak amacıyla yapılan rektal muayenenin zorunluluğunu içerir. Başlangıç tanı testleri, tam kan sayımı, pıhtılaşma çalışmaları ve şiddetli kanama durumunda kan grubu ile çapraz eşleştirmeyi gerektirirken, enfeksiyöz kolit şüphesinde dışkı çalışmaları da yapılmalıdır. Kolonoskopi, anorektal veya üst gastrointestinal sistem kaynaklarının dışlandığı hastalarda en sık tercih edilen görüntüleme yöntemidir; hemodinamik olarak anstabil hastalarda ise BT anjiyografi kanama yerini hızlıca tespit etmek için ilk test olarak düşünülebilir.

Tedavi

Şiddetli alt gastrointestinal kanama ile başvuran yüksek riskli hastalar, hızlı tanısal değerlendirme ile eş zamanlı olarak agresif resüsitasyon ve yönetim gerektirmektedir. Resüsitasyon süreci, hastanın vasküler erişimi için iki büyük çaplı periferik intravenöz kateter veya merkezi venöz hat açılmasını takiben intravenöz sıvılar ve kan transfüzyonları ile sürdürülmeli, ayrıca altta yatan koagülopati veya trombositopeni taze donmuş plazma veya trombositler kullanılarak düzeltilmelidir. Antikoagülan kullanan hastalarda, kanama aciliyeti ve ciddiyetine göre K vitamini, taze donmuş plazma veya protrombin kompleks konsantresi gibi tersine çevirme ajanlarının kullanımı düşünülmelidir. Kolonoskopi, argon plazma koagülasyonu, epinefrin enjeksiyonları ve klipsler kullanılarak kanama odağında hemostaz sağlamak üzere hem tanısal hem de terapötik amaçlarla kullanılmakta olup, yirmi dört saat içinde yapılan erken kolonoskopi hastanede kalış süresini kısaltmada etkili olabilmektedir. Kolonoskopinin yetersiz kaldığı veya hastanın anstabil olduğu durumlarda, kanama alanını tespit eden BT anjiyografisinin ardından kateter anjiyografisi ile yapılan embolizasyon, kanamayı durdurmak için birincil tedavi seçeneği olarak sıklıkla kullanılmaktadır. İskemik kolit gibi perforasyon veya transmural infarktüs riski taşıyan acil durumlarda peritoneal bulgular ve bağırsak seslerinin yokluğu, hastanın acil laparotomi ile cerrahi müdahale gerektirdiğini düşündürmektedir.