Akut Böbrek Hasarı (ABH)

Genel Bakış

Tanım ve Sınıflandırma

Akut Böbrek Hasarı (ABH), daha önce akut böbrek yetmezliği (ABY) olarak bilinen, böbrek fonksiyonlarında saatler veya günler içinde ani bir düşüşle karakterize bir durumdur. Bu durum, serum kreatinin seviyesinde bir artışa ve/veya idrar çıkışında bir azalmaya yol açar.

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Tanımlama Kriterleri: Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı ABH tanısı için yeterlidir:

Serum kreatinin düzeyinde 48 saat içinde ≥0.3 mg/dL (≥26 µmol/L) artış; VEYA
Serum kreatinin düzeyinin bilinen veya varsayılan olarak son 7 gün içinde bazal değerin ≥1.5 katına çıkması; VEYA
İdrar çıkışının 6 saat süreyle <0.5 mL/kg/saat olması.

KDIGO Evrelemesi: ABH’nin ciddiyeti, serum kreatinin artışı veya idrar çıkışındaki azalmaya göre evrelendirilir:

Evre 1: Serum kreatinin bazalin 1.5-1.9 katı VEYA ≥0.3 mg/dL (26 µmol/L) artış; VEYA idrar çıkışı 6-12 saat <0.5 mL/kg/saat.
Evre 2: Serum kreatinin bazalin 2.0-2.9 katı; VEYA idrar çıkışı ≥12 saat <0.5 mL/kg/saat.
Evre 3: Serum kreatinin bazalin ≥3.0 katı; VEYA serum kreatinin ≥4.0 mg/dL (354 µmol/L) yükselmesi; VEYA renal replasman tedavisi (RRT) başlanması; VEYA idrar çıkışı ≥24 saat <0.3 mL/kg/saat VEYA ≥12 saat anüri.

Detaylı Bakış

ABH nedenleri genellikle üç ana kategoriye ayrılır:

Pre-renal (Böbrek Öncesi) Nedenler (%80): Böbrek perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanır.
- Hipovolemi: Kanama, kusma, ishal, yetersiz sıvı alımı, aşırı diürez.
- Hipotansiyon: Sepsis, kalp yetmezliği, şok.
- Azalmış Kardiyak Debi: Kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü.
- Sistemik Vazodilatasyon: Sepsis, anaflaksi.
- Renovasküler Hastalık: Bilateral renal arter stenozu veya tek fonksiyone böbrekte renal arter stenozu varlığında ACE inhibitörü/ARB kullanımı.
- Hepatorenal Sendrom: Ciddi karaciğer hastalığında görülür.
İntrinsik (Renal/Böbrek İçi) Nedenler (%10-20): Böbrek parankiminin doğrudan hasar görmesinden kaynaklanır.
- Akut Tübüler Nekroz (ATN): En sık intrinsik nedendir. Uzamış pre-renal ABH (iskemi) veya nefrotoksinlere (aminoglikozidler, NSAİİ, radyokontrast maddeler) maruziyet sonucu gelişir.
- Akut İnterstisyel Nefrit (AİN): Genellikle ilaç hipersensitivitesi (beta-laktamlar, PPİ’ler, NSAİİ’ler) veya enfeksiyonlar.
- Glomerülonefritler: Post-enfeksiyöz GN, lupus nefriti, ANCA ilişkili vaskülitler.
- Vasküler Nedenler: Hemolitik üremik sendrom (HÜS), trombotik trombositopenik purpura (TTP), skleroderma renal krizi, ateroembolik hastalık.
- İntratübüler Obstrüksiyon: Miyoglobinüri (rabdomiyoliz), hemoglobinüri (masif hemoliz), multipl miyelomda hafif zincirler, ürik asit kristalleri (tümör lizis sendromu).
Post-renal (Böbrek Sonrası) Nedenler (%5-10): İdrar akış yolunun mekanik obstrüksiyonundan kaynaklanır.
- Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu (Bilateral veya tek fonksiyone böbrekte): Böbrek taşları, tümörler, retroperitoneal fibrozis.
- Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu: Prostat hiperplazisi (en sık), mesane tümörü, üretral darlıklar.

İleri yaş
Altta yatan kronik böbrek hastalığı (KBH)
Diabetes mellitus
Kalp yetmezliği
Karaciğer hastalığı
Sepsis
Nefrotoksinlere maruziyet (aminoglikozidler, vankomisin, NSAİİ’ler, kanser tedavileri)
Aşırı sıvı kaybı (kanama, kusma, ishal)
Cerrahi (özellikle kardiyotorasik cerrahi)
Yakın zamanda vasküler girişim (ateroemboli, kontrast ilişkili ABH riski)
Kardiyak arrest
Pankreatit (üçüncü boşluğa ciddi sıvı kayması)
Travma (hipoperfüzyon, rabdomiyoliz)
Bağ dokusu hastalıkları (SLE, skleroderma)
Malignite (obstrüksiyon, tümör lizis sendromu)

ABH sıklıkla asemptomatiktir veya altta yatan hastalığa (örn. sepsis) ait spesifik olmayan semptomlarla seyreder.

İdrar Çıkışında Azalma (Oligüri/Anüri): Her zaman görülmeyebilir. Anüri, obstrüksiyonu veya ciddi ABH’yi düşündürür.
Hipovolemi Bulguları: Baş dönmesi, postural hipotansiyon, susuzluk, kuru mukozalar, azalmış cilt turgoru, taşikardi.
Volüm Yüklenmesi Bulguları (Daha nadir): Ortopne, pulmoner ödem (ral), periferik ödem, juguler venöz dolgunluk. Genellikle uygunsuz sıvı resüsitasyonu veya obstrüktif ABH sonucu görülür.
Alt Üriner Sistem Semptomları: Sık idrara çıkma, urgency, noktüri, dizüri, idrar yapmada zorlanma (obstrüksiyonu düşündürür).
Üremik Semptomlar (İleri Evrelerde): Bulantı, kusma, mental durum değişikliği (konfüzyon, letarji), perikardiyal sürtünme sesi (üremik perikardit), asteriksis.
Altta Yatan Nedenin Bulguları: Ateş (enfeksiyon, AİN), döküntü (AİN, vaskülit), artralji (AİN, vaskülit), hematüri (glomerülonefrit, taş, tümör), kas hassasiyeti (rabdomiyoliz).

Tanı, klinik şüphe, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleriyle konur.

Anamnez ve Fizik Muayene: Risk faktörleri, potansiyel tetikleyiciler (ilaçlar, kontrast), volüm durumu ve sepsis bulguları değerlendirilir.
Laboratuvar Testleri:
- Serum Kreatinin ve Üre: Tanı, evreleme ve izlem için temel testlerdir. Bazal kreatinin (genellikle son 3 aydaki en düşük değer) ile karşılaştırılır.
- Elektrolitler: Özellikle potasyum (hiperkalemi sık ve hayatı tehdit edicidir) ve bikarbonat (metabolik asidoz) önemlidir.
- Tam Kan Sayımı (TKS): Anemi (KBH, kanama, hemoliz), lökositoz/lökopeni (sepsis), trombositopeni (HÜS/TTP) açısından değerlendirilir.
- C-Reaktif Protein (CRP): Enfeksiyon veya inflamasyon (vaskülit) göstergesi olabilir.
- Kan Kültürleri: Sepsis şüphesinde alınmalıdır.
- Serum Kreatin Kinaz (CK): Rabdomiyoliz şüphesinde istenir.
- Karaciğer Fonksiyon Testleri (KCFT): Hepatorenal sendrom ayırıcı tanısında yardımcıdır.
- İdrar Analizi (Tam İdrar Tetkiki ve Mikroskopi):
  - Dansite: Pre-renal ABH’de yüksek, ATN’de düşük (izoosmotik) olabilir.
  - Proteinüri ve Hematüri: Birlikte olması glomerüler hastalığı düşündürür.
  - Lökositler ve Nitrit: Enfeksiyonu işaret eder (idrar kültürü gönderilmelidir).
  - Silendirler: Eritrosit silendirleri (glomerülonefrit/vaskülit), lökosit silendirleri (piyelonefrit/AİN), granüler (“çamurlu kahverengi”) silendirler (ATN), eozinofil silendirleri (AİN) görülebilir.
  - Kristaller: Oksalat kristalleri (etilen glikol zehirlenmesi).
- İdrar Sodyum Konsantrasyonu ve Fraksiyone Sodyum Atılımı (FeNa): Pre-renal ABH’de idrar Na <20 mmol/L ve FeNa <%1 beklenir (diüretik kullanımı bu testleri etkiler). ATN’de FeNa >%2 olabilir.
- İdrar Ozmolalitesi: Pre-renal ABH’de >500 mOsm/kg, ATN’de <350 mOsm/kg olabilir.
Görüntüleme:
- Böbrek Ultrasonografisi: ABH nedeni net değilse, piyelonefrit/piyonefroz veya obstrüksiyon şüphesi varsa istenir. Hidronefroz (obstrüksiyon), böbrek boyutları (KBH’de küçük olabilir) ve parankim ekosu hakkında bilgi verir. Piyonefroz şüphesinde 6 saat içinde yapılmalıdır.
- BT veya MRG: Ultrasonografide obstrüksiyon düşündüren bulgular (kitle, taş) varsa istenebilir. Kontrastlı BT’den ABH’de kaçınılmalıdır.
EKG: Hiperkalemi bulguları (sivri T dalgaları, PR uzaması, QRS genişlemesi) açısından değerlendirilir.
Akciğer Grafisi: Enfeksiyon, pulmoner ödem, kardiyomegali bulguları açısından değerlendirilir.
İleri Testler (Şüphelenilen Nedenlere Yönelik):
- İmmünolojik testler: ANA, anti-DNA, komplemanlar (lupus nefriti), ANCA (vaskülit), anti-GBM antikorları (Goodpasture sendromu).
- Serum/idrar elektroforezi, serbest hafif zincirler (multipl miyelom).
- Böbrek biyopsisi: Nadir intrinsik ABH nedenlerinin (glomerülonefrit, vaskülit, AİN) tanısında gerekebilir.

Tedavi, altta yatan nedenin düzeltilmesi, destekleyici bakım ve komplikasyonların yönetimine odaklanır.

Genel Yaklaşım (STOP AKI Anımsatıcısı):
- Sepsis: Şüpheleniyorsa sepsis taraması yapın ve lokal bakım paketini (örn. Sepsis Altılısı) 1 saat içinde uygulayın.
- Toksinler: Nefrotoksik ilaçları (NSAİİ’ler, aminoglikozidler) ve böbrek fonksiyonunu azaltabilecek diğer ajanları (hipotansiyon/dehidratasyon varlığında ACE inhibitörleri/ARB’ler) kesin veya bunlardan kaçının. Diğer tüm ilaçların dozlarını böbrek hasarının derecesine göre gözden geçirin ve ayarlayın.
- Optimize volüm durumu ve kan basıncı: Hipovolemik ise hemen IV kristaloid bolusu verin (hiperkalemi doğrulanmışsa veya şüpheleniliyorsa normal salin kullanın, aksi takdirde dengeli kristaloid tercih edin). ACE inhibitörleri/ARB’ler gibi ilaçları hipotansiyon ve/veya dehidratasyon varlığında kesin. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hasta şiddetli hipotansif kalırsa vazopresörler için yoğun bakıma yönlendirmeyi düşünün.
- Prevent harm (Zararı Önle): Geri döndürülebilir nedenleri (örn. üriner sistem obstrüksiyonunun giderilmesi) belirleyin ve tedavi edin. Hayatı tehdit eden komplikasyonları (örn. hiperkalemi ve asidoz) tedavi edin. Uygunsuz sıvı resüsitasyonundan (örn. oligürik ve/veya kalp yetmezliği olan hastalara aşırı sıvı verildiğinde) kaçının.
Volüm Durumunun Yönetimi:
- Hipovolemi: Hedefe yönelik IV sıvı tedavisi (genellikle 500 mL kristaloid 15 dakikada). Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınmak için yakın takip önemlidir.
- Hipervolemi (Sıvı Yüklenmesi): Sodyum ve sıvı kısıtlaması. Loop diüretikleri (furosemid) dikkatli kullanılmalıdır (sadece volüm yüklenmesi varsa, hipovolemide kesinlikle kontrendikedir). Dirençli durumlarda RRT gerekebilir.
Altta Yatan Nedenin Spesifik Tedavisi:
- Pre-renal: Sıvı resüsitasyonu, hemodinamik stabilizasyon, gerekirse vazopresörler.
- İntrinsik: Nefroloji konsültasyonu. AİN için steroidler; glomerülonefrit/vaskülit için immünsupresifler.
- Post-renal: Obstrüksiyonun giderilmesi (mesane kateteri, üreteral stent, perkütan nefrostomi). Üroloji/radyoloji konsültasyonu.
Komplikasyonların Yönetimi:
- Hiperkalemi (K+ >5.5 mmol/L): Hayatı tehdit edebilir.
  - Kardiyak Koruma (K+ ≥6.5 mmol/L veya EKG değişikliği varsa): IV Kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür.
  - Potasyumu Hücre İçine Kaydırma: IV İnsülin + Glukoz, Nebülize Salbutamol.
  - Potasyumu Vücuttan Uzaklaştırma: Katyon değiştirici reçineler (kalsiyum polistiren sülfonat, sodyum zirkonyum siklosilikat, patiromer), Loop diüretikleri (volüm yüklenmesi varsa), RRT.
  - Sorumlu ilaçların kesilmesi, potasyumdan fakir diyet.
- Metabolik Asidoz (pH <7.25):
  - Şiddetli asidozda (pH <7.15-7.2) ve bikarbonat <16 mmol/L ise, volüm yüklenmesi yoksa IV Sodyum Bikarbonat uzman gözetiminde verilebilir (hipokalsemi riski!).
  - Dirençli durumlarda RRT.
- Pulmoner Ödem: Hastayı oturtmak, yüksek akımlı oksijen, IV Gliseril Trinitrat (GTN), Loop diüretikleri. Dirençli durumlarda RRT.
- Üremi (Perikardit, Ensefalopati): RRT endikasyonudur.
Renal Replasman Tedavisi (RRT) Endikasyonları: Acil RRT, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen aşağıdaki durumlarda endikedir:
- Dirençli hiperkalemi (K+ >6.5 mmol/L)
- Dirençli metabolik asidoz (pH <7.15)
- Dirençli volüm yüklenmesi (özellikle pulmoner ödem ile)
- Üreminin son organ komplikasyonları (perikardit, ensefalopati, üremik kanama)
- Ciddi zehirlenmeler/ilaç doz aşımları (etilen glikol, lityum)
Nefroloji Konsültasyonu: ABH nedeni belirsizse, tedaviye yanıt zayıfsa, spesifik tedavi gerektiren bir tanı (vaskülit, glomerülonefrit, miyelom) düşünülüyorsa, Evre 3 ABH varsa, KBH Evre 4-5 zemininde ABH gelişmişse veya böbrek nakli hastasında ABH varsa nefroloji konsültasyonu istenir.

ABH sonrası böbrek fonksiyonları değişkendir; altta yatan nedene, hasarın ciddiyetine ve süresine bağlıdır.
Hastaların bir kısmında KBH gelişebilir.
Hastanede yatan ABH hastalarında mortalite %20’nin üzerindedir (Evre 3 ABH’de >%35).
RRT gerektiren ABH’de mortalite %50’yi aşabilir.