Pnömotoraks

Özet

Pnömotoraks, pleural alana hava girmesi ve burada birikmesi sonucu gelişen bir klinik durumdur; sunumu hafif veya belirgin dispne, plevral göğüs ağrısı ve fizik muayenede ipsilateral solunum seslerinde azalma, hemitoraks hiperinflasyonu ve perküsyonda hiperre­zonans şeklinde olabilir. Spontan pnömotorakslar birincil veya ikincil olarak sınıflandırılır; birincil spontan pnömotoraks genç, bilinen akciğer hastalığı olmayan bireylerde görülürken ikincil spontan pnömotoraks altta yatan KOAH, astım, kistik fibrozis, tüberküloz veya diğer akciğer patolojileriyle ilişkilidir. Gerilim pnömotoraks, hızlı dekompresyon gerektiren hemodinamik bozulma ile karakterli hayatı tehdit eden bir acildir. Tanı görüntüleme ile doğrulanır, yönetim klinik durum, pnömotoraks boyutu, risk özellikleri ve hasta tercihine göre konservatif gözlem, oksijen tedavisi, perkütan aspirasyon, göğüs drenajı, ambulatuvar valfler veya cerrahi müdahaleyi içerebilir. Spontan pnömotoraks sonrası nüks riski yüksektir; nüksleri azaltmak için sigara bırakma, gerektiğinde pleurodez veya cerrahi uygulanır ve multidisipliner kararlar tercih edilir.

Tanı

Pnömotoraks, ani başlayan göğüs ağrısı ve/veya nefes darlığı ile şüphelenilmelidir; gerilim pnömotoraksı düşündüren hemodinamik bozulma, hipotansiyon, taşikardi, şok veya bilinç kaybı varsa acil iğne dekompresyonu yapılıp göğüs drenajı ile devam edilmelidir. Stabil hastalarda dik postero-anterior göğüs röntgeni ilk basamak görüntülemedir; tanı belirsizse veya ciddi travma varsa bilgisayarlı tomografi istenir. Göğüs ultrasonu hareketli travma hastalarında veya dik röntgen alınamayanlarda tanıda önemli performans sağlar. Pnömotoraksın radyolojik büyüklüğü hilum seviyesinde akciğer kenarı ile göğüs duvarı arasındaki mesafe ölçülerek sınıflandırılabilir ancak girişim kararı klinik bağlama göre verilmelidir. Tam kan sayımı ve pıhtılaşma testleri her zaman istenir; göğüs drenajı planlanmadan önce koagülasyon bozuklukları düzeltilmelidir. Oda havasında oksijen saturasyonu düşükse arteriyel kan gazı düşünülür. Tanıda ayırıcılar arasında akut astım alevlenmesi, KOAH alevlenmesi, pulmoner emboli, miyokard iskemisi, plevral efüzyon, bronkoplevral fistül ve büyük büller yer alır ve uygun görüntüleme ile ayırım sağlanır.

Tedavi

Tedavi öncelikle hastanın hemodinamik durumu ve semptomlarına göre belirlenir; gerilim pnömotoraks kuşkusu varsa görüntüleme beklenmeden acil iğne dekompresyonu ve sonrasında göğüs drenajı uygulanır. Stabil ve minimal semptomlu hastalarda konservatif yönetim ve destekleyici oksijen verilebilir; semptomatik ve yüksek risk taşımayan hastalarda perkütan aspirasyon veya ambulatuvar cihazlarla yönetim tercih edilebilir. İğne aspirasyonu başarısızsa veya yüksek risk özellikleri varsa göğüs drenajı konularak hastaneye yatırma, analjezi sağlama ve drenaj takibi yapılır. Kalıcı hava kaçağı veya akciğerin yeniden genişlememesi durumunda göğüs cerrahisi ile erken görüşme gerekir; cerrahi seçenekler VATS ile plevrodezis ve büllektomi veya gerekirse açık torakotomi ve cerrahi plevrodezistir. Cerrahi için uygun olmayan kalıcı kaçaklarda otolog kan pleurodezi veya endobronşiyal tedaviler değerlendirilebilir. Tüm dönemlerde sigara bırakma önerilir ve pnömotoraks tamamen düzelene kadar uçuş ve dalış yasakları uygulanır; uygun olgularda talc pleurodezisi nüks riski yüksek hastalarda düşünülebilir.