Pulmoner Emboli

Özet

Pulmoner emboli, genellikle derin ven trombozunun akciğer arterlerine taşınması sonucu oluşan akut ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir vasküler olaydır; bu süreç, pıhtının yerleştiği arter çapına ve pıhtı yüküne bağlı olarak pulmoner dolaşımda hemodinamik bozulma, gaz değişiminde bozulma ve sağ ventrikül yüklenmesi ile sonuçlanır. Klinik tablo hafif dispneden şok ve kardiyak arreste kadar geniş bir yelpazede yer alır; sunum genellikle ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı (özellikle pleuritik), senkop veya hemoptizi şeklindedir ve fizik muayenede taşikardi, hipoksemi ve nadiren juguler venöz dolgunluk görülebilir. Tanıda klinik şüphe skorlama sistemleri ile olasılık belirlenir, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulama sağlanır; tedavi akut dönemde antikoagülasyon, seçilmiş olgularda tromboliz veya invaziv girişimler ve uzun vadede tekrar eden tromboz riskini azaltmaya yönelik antikoagülanların yönetimini içerir. İzlem sırasında pıhtı rezolüsyonu, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişimi ve tedavi komplikasyonları açısından düzenli değerlendirme gereklidir. Yönetim bireysel risk profiline, hemodinamik duruma, kontraendikasyonlara ve pıhtı yüküne göre kişiselleştirilir ve multidisipliner yaklaşım sağkalımı artırır.

Tanı

Pulmoner emboli tanısı, sistematik klinik değerlendirme, olasılık skorlama, serum D-dimer ölçümü ve uygun görüntüleme ile doğrulanır; yüksek klinik olasılıkta hızlı görüntüleme tercih edilirken düşük olasılıkta D-dimer ile tarama yapılır. Akut hemodinamik instabilitesi olan hastalarda yaşamı tehdit eden emboliyi hızla tanımlamak için transtorasik ekokardiyografi ile sağ ventrikül disfonksiyonu aranabilir ve böylece acil trombolitik veya cerrahi/kateter bazlı müdahale kararı desteklenir. Bilgisayarlı tomografi pulmonary angiografi (CTPA) modern tanıda altın standart olarak kullanılır; eğer kontrast kullanımı kontrendikse veya teknik erişim sınırlıysa vent/perfüzyon sintigrafisi veya manyetik rezonans anjiografi alternatif olarak değerlendirilebilir. Tanısal yaklaşım aynı zamanda eşlik eden derin ven trombozunun saptanması için alt ekstremite doppler ultrasonografisini içerir ve laboratuvar testleri arasında trombofili çalışmaları, kardiyak biomarkerlar (troponin, BNP) ve rutin hematokimya değerlendirmeleri yer alır.

Tedavi

Pulmoner emboli tedavisi akut fazda hedeflenen antikoagülasyonun hızlı başlatılmasıdır; hemodinamik instabilite veya sağ ventrikül yetmezliği ile ilişkili yüksek riskli olgularda sistemik tromboliz endike olabilir. Trombolize contraendike veya trombolize yanıtsız, ancak ciddi hemodinamik bozukluğu olan hastalarda cerrahi embolektomi veya kateter yönlendirmeli mekanik trombektomi uygulanabilir. Orta-yüksek riskli, stabil hastalarda antikoagülasyon seçimi hasta komorbiditelerine, böbrek fonksiyonuna ve etkileşim potansiyeline göre düşük moleküler ağırlıklı heparin, fondaparinuks, doğrudan oral antikoagülanlar veya başlangıçta IV heparin ile planlanır; uzun süreli profilaksi ve tedavi süresi pıhtının provokasyon durumuna, tekrar riskine ve hasta özelliklerine göre belirlenir. Destek tedavisinde oksijen, hemodinamik destek ve gerektiğinde yoğun bakım izlemi yer alır; ayrıca multi-disipliner tartışmalarla antikoagülan kesilmesi, reversiyonu veya cerrahi müdahaleye hazırlık gibi kararlar verilir.